Bloqueio lateral do quadrado lombar versus bloqueio do plano transverso do abdome em cirurgia laparoscópica

Este estudo de grupos paralelos prospectivo, randomizado e cego para o observador foi conduzido seguindo as tendas da Declaração de Helsinque. Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética institucional local e pelo conselho de revisão institucional local do hospital universitário de Fayoum e o consentimento informado por escrito foi obtido de 50 pacientes adultos agendados para procedimentos cirúrgicos abdominais laparoscópicos eletivos (correção de hérnia inguinal-perda de extração de DIU-apendicectomia-ligadura de veia ovariana ) entre julho de 2019 e fevereiro de 2020.

Os pacientes foram alocados aleatoriamente em dois grupos (grupo QLB n = 25 e grupo TAPB n = 25) usando números aleatórios gerados por computador mantidos em envelopes opacos separados que foram abertos pelo investigador do estudo pouco antes do bloqueio. O paciente e o coletor de dados desconheciam a alocação do grupo até o final do estudo.

A avaliação pré-operatória (histórico, exames e investigações) foi realizada (de acordo com o protocolo local elaborado para avaliar os pacientes). Características demográficas: idade, peso, altura e IMC foram registrados na avaliação pré-operatória dos pacientes. Todos os pacientes receberam comprimido oral de Ranitidina 150 mg à noite e na manhã imediatamente antes da operação como pré-medicação. Antes da cirurgia, os participantes receberam educação sobre o escore de dor VAS (0-10) (onde 0 = sem dor e 10 = pior dor compreensível) e os detalhes dos procedimentos de bloqueio do nervo. Após jejum de 6 horas, os pacientes foram encaminhados ao centro cirúrgico.

Na chegada à sala de cirurgia, monitores padrão (oxímetro de pulso, monitoração da pressão arterial não invasiva, capnografia e eletrocardiograma) foram aplicados e continuaram durante toda a operação, uma cânula intravenosa (IV) periférica de calibre 18 foi inserida, midazolam 0,03 mgkg-1 IV, metoclopramida 10 mg e ceftriaxona 1 gm foram administrados a todos os pacientes como pré-medicação, em seguida, pré-oxigenação com O2 100% por pelo menos 3 min, em seguida, a indução da anestesia foi feita com fentanil 1μgkg-1, propofol 1,5-2 mgkg-1 e atracúrio 0,5 mgkg -1. A anestesia foi mantida por ventilação controlada por volume (VCV) volume corrente 6-8 mlkg-1 com oxigênio e ar (50:50) com alvo de EtCO2≈ 35-40 mmHg, concentração de isoflurano 1:1,5% em volume e atracúrio 0,1 mgkg-1 a cada 20-30 minutos.

A solução de estudo foi preparada em duas seringas contendo cada uma 20 ml de bupivacaína 0,25%. No final da cirurgia e antes da recuperação da anestesia geral, ambos os bloqueios foram feitos usando uma sonda de ultrassom de alta frequência Active Array L12-4 (8-13MHz) de uma máquina de ultrassom (Philips clear vue350, Philips Healthcare, Andover MA01810, EUA) e uma agulha ecogênica de calibre 22, 50 mm (Stimuplex D; B Braun, Alemanha).

Para o grupo de bloqueio do quadrado lombar guiado por ultrassom, o paciente foi colocado em decúbito lateral e a esterilização da pele foi feita com iodopovidona. Em seguida, uma sonda linear de alta frequência foi colocada acima da crista ilíaca para reconhecer as três camadas dos músculos da parede abdominal. O transverso do abdome foi rastreado posteriormente até que a aponeurose do transverso aparecesse, então a sonda foi ligeiramente inclinada caudalmente para realçar a aparência da aponeurose do transverso. O QL foi identificado medial à aponeurose do músculo transverso do abdome. Em seguida, a agulha foi inserida de súpero-anterior para póstero-inferior e avançada usando a técnica no plano até que a ponta da agulha atingisse a borda anterolateral do QL em sua junção com a fáscia transversalis. Após aspiração negativa (para excluir injeção intravascular), a posição correta da agulha foi confirmada por hidrodissecção usando 1mL de solução salina normal. Em seguida, foram aplicados 20 mL de bupivacaína a 0,25%. A mesma técnica foi realizada do outro lado.

Para o bloqueio TAP guiado por ultrassom, a esterilização da pele foi feita com iodopovidona. A sonda foi posicionada na linha axilar média acima do nível da espinha ilíaca ântero-superior, em seguida deslizada cranialmente até os três músculos da parede abdominal identificados (músculo oblíquo externo (EAO), músculo oblíquo interno (IOM) e músculo transverso do abdome (TAM )). A agulha foi avançada usando a técnica no plano até atingir o plano abdominal transverso entre o IOM e o TAM, a posição correta da agulha foi comprovada por hidrodissecção usando 1 mL de solução salina normal. Foi aplicada uma injeção de 20 mL de bupivacaína a 0,25%. A mesma técnica foi realizada do outro lado.

Após a realização do bloqueio, a anestesia foi suspensa e a extubação traqueal foi realizada assim que o paciente cumprisse os critérios de extubação. Os pacientes foram transferidos para a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA), onde receberam alta da SRPA após um escore de Aldrete modificado≥9. A escala visual analógica (VAS) foi utilizada para avaliar a dor pós-operatória. Todos os pacientes receberam analgésicos de acordo com o protocolo institucional local da seguinte forma (paracetamol 1g IV infusão/8 h e cetorolaco 30 mg IM/12 h). Uma analgesia de resgate pós-operatória com sulfato de morfina IV foi dada a pacientes com VAS >4 em uma dose em bolus de incrementos de 3 mg com uma dose máxima de 15 mg por 4 horas ou 45 mg por 24 horas.

O tamanho da amostra foi estimado usando o software G*Power© versão 3.1.9.2 (Instituto de psicologia experimental, Universidade Heinrich Heine, Dusseldorf, Alemanha)149 com o consumo total de opioides entre os dois grupos como o principal desfecho primário. Pesquisas anteriores semelhantes150 demonstraram que o tamanho do efeito entre os dois grupos era esperado ser grande de 1,12 e calculou que 42 pacientes (21 pacientes por grupo) forneceriam para atingir um poder de 95% com taxa de erro tipo I de 0,05. No entanto, designamos 50 pacientes (25 pacientes por grupo) para compensar a perda de dados. Os dados coletados foram organizados, tabulados e analisados ​​estatisticamente por meio do pacote de computador estatístico SPSS versão 22 (SPSS Inc, EUA). Os dados foram testados quanto à normalidade usando o teste de shapiro-wilks. Variáveis ​​numéricas como idade, peso corporal, altura e IMC tiveram distribuição normal e foram descritas como média ± desvio padrão (DP). Um teste t independente foi usado para comparar os valores médios dos dois grupos. As demais variáveis ​​não apresentaram distribuição normal e foram apresentadas como mediana e intervalo interquartílico (IQR); O teste U de Mann-Whitney foi utilizado como teste de significância. A variável time-to-evento (tempo para solicitação de analgésico) foi avaliada pelo método de Kaplan-Meier, e o teste de logrank foi usado para comparar os grupos. Os dados qualitativos foram apresentados como números e porcentagens, e o teste qui-quadrado foi usado para determinar a significância. Um valor-P bilateral de <0,05 foi considerado estatisticamente significativo.