Lateral Quadratus Lumborum Block kontra Transversus Abdominis Plane Block i laparoskopisk kirurgi

Denna prospektiva randomiserade, observatörsblinda parallella gruppstudie genomfördes efter Helsingforsdeklarationens tält. Denna studie godkändes av den lokala institutionella etiska kommittén och den lokala institutionella granskningsnämnden vid Fayoums universitetssjukhus och skriftligt informerat samtycke erhölls från 50 vuxna patienter schemalagda för elektiva laparoskopiska bukkirurgiska ingrepp (reparation av ljumskbråck-missad IUCD-extraktion-appendektomi-äggstocksvenligation ) mellan juli 2019 och februari 2020.

Patienterna fördelades slumpmässigt i två grupper (QLB-grupp n=25 och TAPB-grupp n=25) med hjälp av datorgenererade slumptal som hölls i separata ogenomskinliga kuvert som öppnades av studieutredaren strax före blockeringen. Patienten och datainsamlaren var omedvetna om grupptilldelningen fram till slutet av studien.

Preoperativ bedömning (Historia, undersökning och undersökningar) gjordes (enligt det lokala protokollet utformat för att utvärdera patienterna). Demografiska egenskaper: ålder, vikt, längd och BMI registrerades vid preoperativ bedömning av patienter. Alla patienter fick 150 mg Ranitidin oral tablett på natten och på morgonen strax före operationen som premedicinering. Före operationen fick deltagarna utbildning om VAS-smärtpoäng (0-10) (där 0 = ingen smärta och 10 = värsta begriplig smärta) och detaljerna i nervblockeringsprocedurerna. Efter 6 timmars fasta fördes patienterna till operationssalen.

Vid ankomsten till operationssalen applicerades standardmonitorer (pulsoximeter, icke-invasiv blodtrycksövervakning, kapnografi och elektrokardiogram) och fortsatte över hela operationen, en 18 gauge perifer intravenös (IV) kanyl infördes, IV midazolam 0,03 mgkg-1, metoklopramid 10 mg, och ceftriaxon 1 g administrerades till alla patienter som premedicinering sedan pre-oxygenering med O2 100% i minst 3 minuter sedan induktion av anestesi gjordes med fentanyl 1μgkg-1, propofol 1,5-2 mgkg-1 och atracurium 0,5 mgkg -1. Anestesin upprätthölls med volymkontrollerad ventilation (VCV) tidalvolym 6-8 mlkg-1 med syre och luft (50:50) med mål på EtCO2≈ 35-40 mmHg, isofluran 1:1,5 % volymkoncentration och atracurium 0,1 mgkg-1 var 20-30:e minut.

Studielösningen bereddes i två sprutor som var och en innehöll 20 ml bupivakain 0,25 %. I slutet av operationen och före återhämtning från allmän anestesi gjordes båda blocken med en högfrekvent ultraljudsprob Active Array L12-4 (8-13MHz) från en ultraljudsmaskin (Philips clear vue350, Philips healthcare, Andover MA01810, USA) och en 22-gauge, 50 mm ekogen nål (Stimuplex D; B Braun, Tyskland).

För den ultraljudsledda quadratus lumborum blockgruppen placerades patienten i sidoläge och hudsterilisering gjordes med povidonjod. Sedan placerades en högfrekvent linjär sond ovanför höftbenskammen för att känna igen de tre skikten av bukväggsmusklerna. Transversus abdominis spårades baktill tills transversus aponeuros visade sig, sedan lutade sonden något caudalt för att förbättra uppkomsten av transversus aponeurosis. QL identifierades medialt till aponeurosen av transversus abdominis-muskeln. Sedan fördes nålen in från supero-anterior till postero-inferior och avancerade med användning av planteknik tills nålspetsen nådde den anterolaterala gränsen av QL vid dess korsning med transversalis fascia. Efter negativ aspiration (för att utesluta intravaskulär injektion) bekräftades den korrekta nålpositionen genom hydrodissektion med användning av 1 ml normal koksaltlösning. Därefter applicerades 20 ml 0,25 % bupivakain. Samma teknik utfördes på andra sidan.

För det ultraljudsstyrda TAP-blocket gjordes hudsterilisering med povidonjod. Sonden placerades i mitten av axillärlinjen ovanför nivån på den främre övre höftbensryggraden och gled sedan kranialt tills de tre bukväggsmusklerna identifierades (External oblique muskel (EAO), intern oblique muskel (IOM) och transversal abdominis muskel (TAM) )). Nålen fördes fram med hjälp av in-plane-teknik tills den nådde transvers abdominis-planet mellan IOM och TAM, den korrekta nålpositionen bevisades genom hydrodissektion med 1 mL normal saltlösning. En injektion av 20 ml 0,25 % bupivakain applicerades. Samma teknik utfördes på andra sidan.

Efter att ha utfört blockbedövningen avbröts och trakeal extubation gjordes när patienten uppfyllde extubationskriterierna. Patienterna överfördes till post-anesthetic care unit (PACU), där de skrevs ut från PACU efter en modifierad Aldrete-poäng≥9. Visuell analog skala (VAS) användes för att bedöma postoperativ smärta. Alla patienter fick smärtstillande medel enligt det lokala institutionella protokollet enligt följande (paracetamol 1g iv infusion/8 timmar och ketorolac 30 mg IM/12 timmar). En postoperativ räddningsanalgesi med morfinsulfat IV gavs till patienter med VAS >4 i en bolusdos på 3 mg steg med en maximal dos på 15 mg per 4 timmar eller 45 mg per 24 timmar.

Provstorleken uppskattades med hjälp av programvaran G*Power© version 3.1.9.2 (Institutet för experimentell psykologi, Heinrich Heine University, Düsseldorf, Tyskland)149 med total opioidkonsumtion bland de två grupperna som det huvudsakliga primära resultatet. Tidigare liknande undersökningar150 visade att effektstorleken mellan de två grupperna förväntades vara stor på 1,12 och den beräknade att 42 patienter (21 patienter per grupp) skulle ge för att uppnå en kraft på 95 % med typ I felfrekvens på 0,05. Men vi tilldelade 50 patienter (25 patienter per grupp) för att kompensera för dataförlust. De insamlade uppgifterna organiserades, tabellerades och analyserades statistiskt med hjälp av SPSS-programvara statistisk datorpaket version 22 (SPSS Inc, USA). Data testades för normalitet med användning av shapiro-wilks test. Numeriska variabler som ålder, kroppsvikt, längd och BMI var normalfördelade och beskrevs som medel ± standardavvikelse (SD). Ett oberoende t-test användes för att jämföra medelvärdena för de två grupperna. Andra variabler var inte normalfördelade och presenterades som median och interkvartilt intervall (IQR); Mann-Whitney U-test användes som ett signifikanstest. Tid-till-händelsevariabeln (tid till analgetisk begäran) utvärderades med Kaplan-Meier-metoden, och logrank-testet användes för att jämföra grupperna. Kvalitativa data presenterades som siffror och procentsatser, och chi-kvadrattestet användes för att bestämma signifikans. Ett dubbelsidigt P-värde på <0,05 ansågs vara statistiskt signifikant.