Lateral Quadratus Lumborum-blokk versus Transversus Abdominis-planblokk i laparoskopisk kirurgi

Denne prospektive randomiserte, observatørblindede studien med parallelle grupper ble utført etter teltene i Helsingfors-erklæringen. Denne studien ble godkjent av den lokale institusjonelle etiske komiteen og det lokale institusjonelle revisjonsstyret ved Fayoum universitetssykehus, og skriftlig informert samtykke ble innhentet fra 50 voksne pasienter som var planlagt for elektive laparoskopiske abdominale kirurgiske prosedyrer (lyskebrokk reparasjon-misset IUCD ekstraksjon-appendektomi-ovarial vene ligering ) mellom juli 2019 og februar 2020.

Pasientene ble tilfeldig fordelt i to grupper (QLB-gruppe n=25 og TAPB-gruppe n=25) ved bruk av datamaskingenererte tilfeldige tall holdt i separate ugjennomsiktige konvolutter som ble åpnet av studieutforskeren rett før blokkeringen. Pasienten og datainnsamleren var uvitende om gruppetildelingen før slutten av studien.

Preoperativ vurdering (historie, undersøkelse og undersøkelser) ble gjort (i henhold til den lokale protokollen designet for å evaluere pasientene). Demografiske karakteristika: alder, vekt, høyde og BMI ble registrert i preoperativ vurdering av pasienter. Alle pasienter fikk 150 mg Ranitidin oral tablett om natten og om morgenen rett før operasjonen som premedisinering. Før operasjonen fikk deltakerne opplæring om VAS smertescore (0-10) (hvor 0 = ingen smerte og 10 = verste forståelige smerte) og detaljene i nerveblokkprosedyrene. Etter 6 timers faste ble pasientene kjørt til operasjonsstuen.

Ved ankomst til operasjonsrommet ble standardmonitorer (pulsoksymeter, ikke-invasiv blodtrykksovervåking, kapnografi og elektrokardiogram) påført og fortsatte over hele operasjonen, en 18 gauge perifer intravenøs (IV) kanyle ble satt inn, IV midazolam 0,03 mgkg-1, metoklopramid 10 mg, og ceftriaxon 1 g ble administrert til alle pasienter som premedisinering, deretter pre-oksygenering med O2 100 % i minst 3 minutter, deretter ble induksjon av anestesi gjort med fentanyl 1μgkg-1, propofol 1,5-2 mgkg-1 og atracurium 0,5 mgkg -1. Anestesi ble opprettholdt ved volumkontrollert ventilasjon (VCV) tidalvolum 6-8 mlkg-1 med oksygen og luft (50:50) med mål på EtCO2≈ 35-40 mmHg, isofluran 1:1,5 % volumkonsentrasjon og atracurium 0,1 mgkg-1 hvert 20-30 minutt.

Studieløsningen ble fremstilt i to sprøyter som hver inneholdt 20 ml bupivakain 0,25 %. Ved slutten av operasjonen og før utvinning fra generell anestesi, ble begge blokkeringene utført med en høyfrekvent ultralydsonde Active Array L12-4 (8-13MHz) fra en ultralydmaskin (Philips clear vue350, Philips healthcare, Andover MA01810, USA) og en 22-gauge, 50 mm ekkogen nål (Stimuplex D; B Braun, Tyskland).

For den ultralydveiledede quadratus lumborum blokkgruppen ble pasienten plassert i sideleie og hudsterilisering ble utført med povidonjod. Deretter ble en høyfrekvent lineær sonde plassert over hoftekammen for å gjenkjenne de tre lagene av bukveggmusklene. Transversus abdominis ble sporet bakover inntil transversus aponeurosis dukket opp, deretter vippet sonden litt caudalt for å forbedre forekomsten av transversus aponeurosis. QL ble identifisert medialt for aponeurose av transversus abdominis muskel. Deretter ble nålen satt inn fra supero-anterior til postero-inferior og avansert ved bruk av planteknikk til nålespissen nådde den anterolaterale grensen til QL ved krysset med transversalis fascia. Etter negativ aspirasjon (for å utelukke intravaskulær injeksjon), ble den korrekte nåleposisjonen bekreftet ved hydrodisseksjon ved bruk av 1 ml vanlig saltvann. Deretter ble 20 ml 0,25 % bupivakain påført. Den samme teknikken ble utført på den andre siden.

For den ultralydstyrte TAP-blokken ble hudsterilisering utført med povidonjod. Sonden ble plassert i den midtre aksillære linjen over nivået til den fremre øvre iliacale ryggraden, og gled deretter kranialt til de tre bukveggmusklene ble identifisert (Ekstern skråmuskel (EAO), indre skråmuskel (IOM) og transversal abdominismuskel (TAM) )). Nålen ble fremført ved bruk av in-plane-teknikk til den nådde transvers abdominis-planet mellom IOM og TAM, den korrekte nåleposisjonen ble bevist ved hydrodisseksjon ved bruk av 1 mL normal saltvann. En injeksjon på 20 ml 0,25 % bupivakain ble påført. Den samme teknikken ble utført på den andre siden.

Etter å ha utført blokkanestesi ble det avbrutt og trakeal ekstubering ble utført når pasienten oppfylte ekstubasjonskriteriene. Pasientene ble overført til post-anestesiavdeling (PACU), hvor de ble utskrevet fra PACU etter en modifisert Aldrete-score≥9. Visuell analog skala (VAS) ble brukt for å vurdere postoperativ smerte. Alle pasienter fikk analgetika i henhold til den lokale institusjonsprotokollen som følger (paracetamol 1gm IV infusjon/8 timer og ketorolac 30 mg im/12 timer). En postoperativ redningsanalgesi med morfinsulfat IV ble gitt til pasienter med VAS >4 med en bolusdose på 3 mg trinn med en maksimal dose på 15 mg per 4 timer eller 45 mg per 24 timer.

Prøvestørrelsen ble estimert ved å bruke G*Power© programvareversjon 3.1.9.2 (Institut for eksperimentell psykologi, Heinrich Heine University, Düsseldorf, Tyskland)149 med totalt opioidforbruk blant de to gruppene som hovedresultat. Tidligere lignende undersøkelser150 viste at effektstørrelsen mellom de to gruppene var forventet å være stor på 1,12, og den beregnet at 42 pasienter (21 pasienter per gruppe) ville gi for å oppnå en styrke på 95 % med type I feilrate på 0,05. Vi tildelte imidlertid 50 pasienter (25 pasienter per gruppe) for å kompensere for tap av data. De innsamlede dataene ble organisert, tabellert og statistisk analysert ved hjelp av SPSS programvare statistisk datamaskinpakke versjon 22 (SPSS Inc, USA). Data ble testet for normalitet ved bruk av shapiro-wilks test. Numeriske variabler som alder, kroppsvekt, høyde og BMI var normalfordelt og ble beskrevet som gjennomsnitt ± standardavvik (SD). En uavhengig t-test ble brukt for å sammenligne gjennomsnittsverdiene til de to gruppene. Andre variabler var ikke normalfordelt og ble presentert som median og interkvartilt område (IQR); Mann-Whitney U-test ble brukt som en signifikanstest. Tid-til-hendelse-variabelen (tid til smertestillende forespørsel) ble evaluert ved hjelp av Kaplan-Meier-metoden, og logrank-testen ble brukt til å sammenligne gruppene. Kvalitative data ble presentert som tall og prosenter, og kjikvadrattesten ble brukt for å bestemme signifikans. En tosidig P-verdi på <0,05 ble ansett som statistisk signifikant.