Lateraler Quadratus Lumborum-Block versus Transversus Abdominis Plane Block in der laparoskopischen Chirurgie

Diese prospektive, randomisierte, beobachterverblindete Parallelgruppenstudie wurde im Anschluss an die Zelte der Deklaration von Helsinki durchgeführt. Diese Studie wurde von der örtlichen institutionellen Ethikkommission und dem örtlichen institutionellen Prüfungsausschuss des Fayoum-Universitätskrankenhauses genehmigt und eine schriftliche Einverständniserklärung von 50 erwachsenen Patienten eingeholt, die für elektive laparoskopische abdominale chirurgische Eingriffe vorgesehen waren (Leistenbruchreparatur, fehlende IUCD-Extraktion, Appendektomie, Eierstockvenenligatur). ) zwischen Juli 2019 und Februar 2020.

Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen (QLB-Gruppe n=25 und TAPB-Gruppe n=25) eingeteilt, wobei computergenerierte Zufallszahlen verwendet wurden, die in separaten undurchsichtigen Umschlägen aufbewahrt wurden, die vom Studienprüfer kurz vor der Sperrung geöffnet wurden. Der Patient und der Datensammler wussten bis zum Ende der Studie nichts über die Gruppenzuordnung.

Es wurde eine präoperative Beurteilung (Anamnese, Untersuchung und Untersuchungen) durchgeführt (gemäß dem lokalen Protokoll zur Beurteilung der Patienten). Demografische Merkmale: Alter, Gewicht, Größe und BMI wurden bei der präoperativen Beurteilung der Patienten erfasst. Als Prämedikation erhielten alle Patienten nachts und am Morgen unmittelbar vor der Operation eine orale Tablette mit 150 mg Ranitidin. Vor der Operation erhielten die Teilnehmer eine Aufklärung über den VAS-Schmerzwert (0–10) (wobei 0 = kein Schmerz und 10 = schlimmster wahrnehmbarer Schmerz) und die Einzelheiten der Nervenblockadeverfahren. Nach sechsstündigem Fasten wurden die Patienten in den Operationssaal gebracht.

Bei der Ankunft im Operationssaal wurden Standardmonitore (Pulsoximeter, nicht-invasive Blutdrucküberwachung, Kapnographie und Elektrokardiogramm) angelegt und während der gesamten Operation fortgesetzt, eine 18-Gauge-periphere intravenöse (IV) Kanüle wurde eingeführt, Midazolam 0,03 mgkg-1 i.v., Metoclopramid Allen Patienten wurden als Prämedikation 10 mg und 1 g Ceftriaxon verabreicht, dann eine Präoxygenierung mit O2 100 % für mindestens 3 Minuten, dann erfolgte die Einleitung der Anästhesie mit Fentanyl 1 μgkg-1, Propofol 1,5–2 mgkg-1 und Atracurium 0,5 mgkg -1. Die Anästhesie wurde durch volumenkontrollierte Beatmung (VCV) mit einem Atemzugvolumen von 6–8 mlkg-1 mit Sauerstoff und Luft (50:50) mit einem Zielwert von EtCO2≈ 35–40 mmHg, Isofluran 1:1,5 % Volumenkonzentration und Atracurium 0,1 mgkg-1 aufrechterhalten alle 20-30 Minuten.

Die Studienlösung wurde in zwei Spritzen zubereitet, die jeweils 20 ml Bupivacain 0,25 % enthielten. Am Ende der Operation und vor der Erholung von der Vollnarkose wurden beide Blockaden mit einer Hochfrequenz-Ultraschallsonde Active Array L12-4 (8–13 MHz) eines Ultraschallgeräts (Philips Clear Vue350, Philips Healthcare, Andover MA01810, USA) durchgeführt. und eine 22-Gauge-50-mm-Echogennadel (Stimuplex D; B Braun, Deutschland).

Bei der ultraschallgeführten Blockade des Quadratus lumborum wurde der Patient in Seitenlage gebracht und die Haut wurde mit Povidon-Jod sterilisiert. Anschließend wurde eine lineare Hochfrequenzsonde über dem Beckenkamm platziert, um die drei Schichten der Bauchwandmuskulatur zu erkennen. Der Transversus abdominis wurde nach hinten verfolgt, bis die Transversus-Aponeurose auftrat, dann wurde die Sonde leicht nach kaudal geneigt, um das Erscheinungsbild der Transversus-Aponeurose zu verstärken. Die QL wurde medial der Aponeurose des Musculus transversus abdominis identifiziert. Dann wurde die Nadel von supero-anterior nach postero-inferior eingeführt und mit der In-Plane-Technik vorgeschoben, bis die Nadelspitze den anterolateralen Rand des QL an seiner Verbindung mit der Transversalis-Faszie erreichte. Nach negativer Aspiration (um eine intravaskuläre Injektion auszuschließen) wurde die korrekte Nadelposition durch Hydrodissektion mit 1 ml normaler Kochsalzlösung bestätigt. Dann wurden 20 ml 0,25 % Bupivacain aufgetragen. Die gleiche Technik wurde auf der anderen Seite durchgeführt.

Beim ultraschallgeführten TAP-Block erfolgte die Hautsterilisation mit Povidon-Jod. Die Sonde wurde in der Mittelachsellinie oberhalb der Höhe der Spina iliaca anterior superior platziert und dann nach kranial geschoben, bis die drei Bauchwandmuskeln identifiziert wurden (Musculus obliquus externus (EAO), Musculus obliquus internus (IOM) und Musculus transversus abdominis (TAM). )). Die Nadel wurde mithilfe der In-Plane-Technik vorgeschoben, bis sie die Transvers-Abdominis-Ebene zwischen IOM und TAM erreichte. Die korrekte Nadelposition wurde durch Hydrodissektion mit 1 ml normaler Kochsalzlösung überprüft. Es wurde eine Injektion von 20 ml 0,25 % Bupivacain verabreicht. Die gleiche Technik wurde auf der anderen Seite durchgeführt.

Nach Durchführung der Blockade wurde die Anästhesie abgebrochen und eine Trachealextubation durchgeführt, sobald der Patient die Extubationskriterien erfüllte. Die Patienten wurden auf die Post-Anästhesie-Station (PACU) verlegt, wo sie nach einem modifizierten Aldrete-Score ≥9 aus der PACU entlassen wurden. Zur Beurteilung der postoperativen Schmerzen wurde eine visuelle Analogskala (VAS) verwendet. Alle Patienten erhielten Analgetika gemäß dem lokalen institutionellen Protokoll wie folgt (Paracetamol 1 g intravenöse Infusion/8 Stunden und Ketorolac 30 mg IM/12 Stunden). Eine postoperative Rettungsanalgesie mit Morphinsulfat IV wurde Patienten mit VAS > 4 in einer Bolusdosis von 3 mg-Schritten mit einer Höchstdosis von 15 mg alle 4 Stunden oder 45 mg alle 24 Stunden verabreicht.

Die Stichprobengröße wurde mithilfe der G*Power©-Softwareversion 3.1.9.2 (Institut für Experimentelle Psychologie, Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf, Deutschland)149 geschätzt, wobei der gesamte Opioidkonsum in den beiden Gruppen das wichtigste primäre Ergebnis war. Frühere ähnliche Untersuchungen150 zeigten, dass die Effektgröße zwischen den beiden Gruppen voraussichtlich bei 1,12 liegen würde, und es wurde berechnet, dass 42 Patienten (21 Patienten pro Gruppe) eine Trennschärfe von 95 % mit einer Typ-I-Fehlerrate von 0,05 erreichen würden. Wir haben jedoch 50 Patienten (25 Patienten pro Gruppe) zugewiesen, um den Datenverlust auszugleichen. Die gesammelten Daten wurden mit dem SPSS-Software-Statistik-Computerpaket Version 22 (SPSS Inc, USA) organisiert, tabellarisch aufgeführt und statistisch analysiert. Die Daten wurden mithilfe des Shapiro-Wilks-Tests auf Normalität getestet. Numerische Variablen wie Alter, Körpergewicht, Größe und BMI waren normalverteilt und wurden als Mittelwert ± Standardabweichung (SD) beschrieben. Um die Mittelwerte der beiden Gruppen zu vergleichen, wurde ein unabhängiger t-Test verwendet. Andere Variablen waren nicht normalverteilt und wurden als Median und Interquartilbereich (IQR) dargestellt; Als Signifikanztest wurde der Mann-Whitney-U-Test verwendet. Die Time-to-Event-Variable (Zeit bis zur Analgetikaanforderung) wurde mit der Kaplan-Meier-Methode ausgewertet und der Logrank-Test zum Vergleich der Gruppen verwendet. Qualitative Daten wurden als Zahlen und Prozentsätze dargestellt und zur Bestimmung der Signifikanz wurde der Chi-Quadrat-Test verwendet. Ein zweiseitiger P-Wert von <0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.