Laterální blok quadratus lumborum versus rovinný blok transversus abdominis v laparoskopické chirurgii

Tato prospektivní randomizovaná studie paralelních skupin se zaslepenými pozorovateli byla provedena v návaznosti na stany Helsinské deklarace. Tato studie byla schválena místní institucionální etickou komisí a místní institucionální revizní komisí univerzitní nemocnice ve Fayoum a byl získán písemný informovaný souhlas od 50 dospělých pacientů, u kterých byly plánovány elektivní laparoskopické břišní chirurgické zákroky (tříselná kýla – vynechaná extrakce IUCD – apendektomie – ligace ovariální žíly ) mezi červencem 2019 a únorem 2020.

Pacienti byli náhodně rozděleni do dvou skupin (QLB skupina n=25 a TAPB skupina n=25) pomocí počítačem generovaných náhodných čísel uchovávaných v samostatných neprůhledných obálkách, které byly otevřeny výzkumným pracovníkem studie těsně před blokem. Pacient a sběratel dat až do konce studie nevěděli o rozdělení skupin.

Bylo provedeno předoperační hodnocení (anamnéza, vyšetření a vyšetření) (podle místního protokolu určeného k hodnocení pacientů). V předoperačním hodnocení pacientů byly zaznamenány demografické charakteristiky: věk, hmotnost, výška a BMI. Všichni pacienti dostali 150 mg ranitidinu perorálně v noci a ráno těsně před operací jako premedikaci. Před operací byli účastníci informováni o skóre bolesti VAS (0-10) (kde 0 = žádná bolest a 10 = nejhorší pochopitelná bolest) a podrobnostech o postupech při nervových blokádách. Po 6 hodinách hladovění byli pacienti převezeni na operační sál.

Po příjezdu na operační sál byly aplikovány standardní monitory (pulzní oxymetr, neinvazivní monitorování krevního tlaku, kapnografie a elektrokardiogram) a pokračovalo se po celou dobu operace, zavedena periferní intravenózní (IV) kanyla 18 gauge, iv midazolam 0,03 mgkg-1, metoklopramid Všem pacientům byla podána premedikace 10 mg a ceftriaxon 1 g, poté preoxygenace O2 100% po dobu alespoň 3 minut, poté byla provedena indukce anestezie fentanylem 1 μgkg-1, propofolem 1,5-2 mgkg-1 a atrakuriem 0,5 mgkg -1. Anestezie byla udržována objemově řízenou ventilací (VCV), dechový objem 6-8 mlkg-1 s kyslíkem a vzduchem (50:50) s cílem EtCO2≈ 35-40 mmHg, isofluran 1:1,5 % objemová koncentrace a atrakurium 0,1 mgkg-1 každých 20-30 minut.

Studovaný roztok byl připraven ve dvou injekčních stříkačkách, z nichž každá obsahovala 20 ml bupivakainu 0,25 %. Na konci operace a před zotavením z celkové anestezie byly oba bloky provedeny pomocí vysokofrekvenční ultrazvukové sondy Active Array L12-4 (8-13MHz) ultrazvukového přístroje (Philips clear vue350, Philips health, Andover MA01810, USA) a echogenní jehlu 22 gauge 50 mm (Stimuplex D; B Braun, Německo).

U skupiny s blokádou quadratus lumborum pod ultrazvukovou navigací byl pacient uložen do laterální polohy a byla provedena sterilizace kůže povidonem jodem. Poté byla vysokofrekvenční lineární sonda umístěna nad hřeben kyčelního kloubu, aby byly rozpoznány tři vrstvy svalů břišní stěny. Transversus abdominis byl sledován posteriorně, dokud se neobjevila příčná aponeuróza, poté se sonda naklonila mírně kaudálně, aby se zvýšil výskyt příčné aponeurózy. QL byla identifikována mediálně k aponeuróze m. transversus abdominis. Poté byla jehla zavedena od supero-anterior k postero-inferior a posouvána pomocí techniky v rovině, dokud hrot jehly nedosáhl anterolaterální hranice QL v jejím spojení s transversalis fascií. Po negativní aspiraci (k vyloučení intravaskulární injekce) byla správná poloha jehly potvrzena hydrodisekcí s použitím 1 ml normálního fyziologického roztoku. Poté bylo aplikováno 20 ml 0,25% bupivakainu. Stejná technika byla provedena na druhé straně.

U ultrazvukově řízeného TAP bloku byla sterilizace kůže provedena povidonem jodem. Sonda byla umístěna ve střední axilární linii nad úrovní přední páteře kyčelní a poté kraniálně klouzala do tří identifikovaných svalů břišní stěny (externí šikmý sval (EAO), vnitřní šikmý sval (IOM) a příčný břišní sval (TAM) )). Jehla byla posouvána technikou in-plane, dokud nedosáhla roviny transvers abdominis mezi IOM a TAM, správná poloha jehly byla prokázána hydrodisekcí pomocí 1 ml normálního fyziologického roztoku. Byla aplikována injekce 20 ml 0,25% bupivakainu. Stejná technika byla provedena na druhé straně.

Po provedení blokové anestezie byla přerušena a byla provedena tracheální extubace, jakmile pacient splnil extubační kritéria. Pacienti byli převedeni na jednotku postanestetické péče (PACU), kde byli propuštěni z PACU po modifikovaném Aldrete skóre≥9. K hodnocení pooperační bolesti byla použita vizuální analogová škála (VAS). Všichni pacienti dostávali analgetika podle místního institucionálního protokolu následovně (paracetamol 1 gm IV infuze/8 hod. a ketorolac 30 mg IM/12 hod.). Pooperační záchranná analgezie s morfin sulfátem IV byla podávána pacientům s VAS > 4 v bolusové dávce po 3 mg přírůstcích s maximální dávkou 15 mg za 4 hodiny nebo 45 mg za 24 hodin.

Velikost vzorku byla odhadnuta pomocí softwaru G*Power© verze 3.1.9.2 (Institut experimentální psychologie, Univerzita Heinricha Heineho, Düsseldorf, Německo)149, přičemž hlavním primárním výsledkem byla celková spotřeba opiátů mezi těmito dvěma skupinami. Předchozí podobné výzkumy150 prokázaly, že velikost účinku mezi těmito dvěma skupinami byla očekávána velká, 1,12, a vypočítalo se, že 42 pacientů (21 pacientů na skupinu) by poskytlo k dosažení síly 95 % s chybovostí typu I 0,05. Přiřadili jsme však 50 pacientů (25 pacientů na skupinu), abychom kompenzovali ztrátu dat. Shromážděná data byla uspořádána, tabelována a statisticky analyzována pomocí statistického počítačového balíčku softwaru SPSS verze 22 (SPSS Inc, USA). Data byla testována na normalitu pomocí shapiro-wilksova testu. Numerické proměnné jako věk, tělesná hmotnost, výška a BMI byly normálně rozděleny a byly popsány jako průměr ± standardní odchylka (SD). K porovnání středních hodnot obou skupin byl použit nezávislý t-test. Ostatní proměnné nebyly normálně distribuovány a byly prezentovány jako medián a interkvartilní rozsah (IQR); Jako test významnosti byl použit Mann-Whitney U test. Proměnná time-to-event (time to analgetic request) byla hodnocena pomocí Kaplan-Meierovy metody a k porovnání skupin byl použit logrank test. Kvalitativní data byla prezentována jako čísla a procenta a ke stanovení významnosti byl použit test chí-kvadrát. Dvoustranná P-hodnota <0,05 byla považována za statisticky významnou.