Effet de deux doses différentes de dexaméthasone chez les patients atteints de SDRA et de COVID-19 (REMED)

Depuis décembre 2019, le virus Covid-19 a infecté des millions de personnes dans le monde. Un nombre important de patients développent un état hyperinflammatoire affectant les poumons, ce qui peut nécessiter une oxygénothérapie. Dans les cas les plus graves, un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) se développe et une oxygénothérapie à haut débit ou une ventilation mécanique invasive est nécessaire (Wu et al., 2020). Les options thérapeutiques chez les patients atteints de SDRA associé au Covid-19 restent limitées et la mortalité est toujours excessive. Les corticostéroïdes systémiques ont le potentiel de limiter la réponse hyperinflammatoire en modulant le système immunitaire. Cet effet est médié principalement par la liaison au récepteur α des glucocorticostéroïdes (GRα) (Meduri et al., 2020). Leur efficacité a été prouvée chez des patients hétérogènes SDRA récemment (Villar et al., 2020). Chez les patients atteints de pneumonie Covid-19 nécessitant une oxygénothérapie ou une ventilation mécanique, la dexaméthasone 6 mg par jour est actuellement recommandée. Cette thérapie est mandatée par les résultats de l'essai RECOVERY (Horby et al., 2020). Après la publication de cet essai, trois essais randomisés comparant l'hydrocortisone (Angus et al., 2020 ; Dequin et al., 2020) ou la dexaméthasone (Tomazini et al., 2020) à un placebo ont été arrêtés prématurément. Toutes ces études ont été incluses dans la méta-analyse IPD ultérieure (Sterne et al., 2020). Cependant, la dose de 6 mg de dexaméthasone est actuellement en cours de réévaluation. L'étude susmentionnée chez des patients atteints de SDRA non Covid-19 (Villar et al., 2020) a utilisé 20 mg de dexaméthasone par jour, ce qui équivaut à peu près au régime de méthylprednisolone (1mg/kg/jour) étudié chez des patients atteints de SDRA précocement sévère (Meduri et al., 2007). Seules ces doses modérées (80-100 mg de méthylprednisolone, équivalent à 15-19 mg de dexaméthasone) ont le plein potentiel de moduler la réponse immunitaire en saturant les récepteurs GRα (Meduri et al., 2020). Il est important de noter que l'essai CoDEX arrêté prématurément (Tomazini et al., 2020) comparant la dexaméthasone à un placebo chez des patients atteints de Covid-ARDS, a utilisé une dose quotidienne initiale de 20 mg de dexaméthasone par rapport à un placebo.

À la lumière de ces faits, 6 mg de dexaméthasone administrés à des patients COVID-19 présentant une gravité différente de la maladie (groupe de classification OMS 5-10) peuvent manquer un potentiel thérapeutique important ou peuvent prévenir les effets délétères potentiels d'un corticostéroïde thérapeutique à dose complète. Les auteurs émettent l'hypothèse que les patients atteints de SDRA modéré à sévère sous ventilation mécanique pourraient bénéficier de doses plus élevées de dexaméthasone (Villar et al., 2020 ; Tomazini et al., 2020 ; Meduri et al., 2007).

L'objectif principal de cette étude est de tester l'hypothèse selon laquelle l'administration de dexaméthasone 20 mg est supérieure à 6 mg chez les patients adultes atteints de SDRA modéré ou sévère dû à un COVID-19 confirmé.

Critère principal : nombre de jours sans ventilateur (VFD) à 28 jours après la randomisation, définis comme étant en vie et sans ventilation mécanique (plus de 48 heures).

Critères secondaires :

1. Mortalité quelle qu'en soit la cause à 60 jours après la randomisation ;
2. La dynamique du marqueur inflammatoire (CRP) change du jour 1 au jour 14 ;
3. Échelle de progression clinique de l'OMS au jour 14 (plage de 0 à 10 ; 0 = pas de maladie, 1 à 9 = augmentation du niveau de soins et 10 = décès) ;
4. Événements indésirables liés aux corticoïdes (nouvelles infections, nouvelles complications thrombotiques) jusqu'au jour 28 ou à la sortie de l'hôpital ;
5. Indépendance à 90 jours après randomisation évaluée par l'indice de Barthel Les résultats à long terme de cette étude sont d'évaluer les conséquences à long terme sur la mortalité et la qualité de vie à 180 et 360 jours par le biais d'un entretien téléphonique structuré utilisant l'indice de Barthel.