两种不同剂量地塞米松对 ARDS 和 COVID-19 患者的影响 (REMED)

自 2019 年 12 月以来，Covid-19 病毒已感染全球数百万人。 相当多的患者会出现影响肺部的过度炎症状态，这可能导致需要氧疗。 在大多数严重的情况下，会出现急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)，需要高流量氧疗或有创机械通气（Wu 等人，2020 年）。 Covid-19 相关 ARDS 患者的治疗选择仍然有限，死亡率仍然过高。 全身性皮质类固醇有可能通过调节免疫系统来限制过度炎症反应。 这种作用主要是通过与糖皮质激素受体 α (GRα) 结合来介导的（Meduri 等人，2020 年）。 最近在异质性 ARDS 患者中证明了它们的有效性（Villar 等人，2020）。 对于需要氧疗或机械通气的 Covid-19 肺炎患者，目前推荐每天 6 毫克地塞米松。 这种疗法是根据 RECOVERY 试验的结果强制执行的（Horby 等人，2020 年）。 该试验发表后，三项比较氢化可的松（Angus 等人，2020 年；Dequin 等人，2020 年）或地塞米松（Tomazini 等人，2020 年）与安慰剂的随机试验被提前终止。 所有这些研究都包含在随后的 IPD 荟萃分析中（Sterne 等人，2020）。 然而，目前正在重新评估 6 毫克地塞米松的剂量。 上述针对非 Covid-19 ARDS 患者的研究（Villar 等人，2020 年）每天使用 20 毫克地塞米松，这大致相当于在早期严重 ARDS 患者中研究的甲泼尼龙方案（1 毫克/公斤/天）（Meduri 等人）等人，2007 年）。 只有这些中等剂量（80-100 毫克甲泼尼龙，相当于 15-19 毫克地塞米松）才具有通过饱和 GRα 受体调节免疫反应的全部潜力（Meduri 等人，2020 年）。 重要的是，过早停止了 CoDEX 试验（Tomazini 等人，2020 年），该试验比较了 Covid-ARDS 患者的地塞米松与安慰剂，使用的初始日剂量为 20 mg 的地塞米松与安慰剂。

鉴于这些事实，给予疾病严重程度不同的 COVID-19 患者（WHO 分类组 5-10）的 6 mg 地塞米松可能会错过重要的治疗潜力，或者可能会阻止全剂量治疗性皮质类固醇的潜在有害作用。 作者假设接受机械通气的中度至重度 ARDS 患者可能受益于更高剂量的地塞米松（Villar 等人，2020 年；Tomazini 等人，2020 年；Meduri 等人，2007 年）。

这项研究的主要目的是检验这样一个假设，即在确诊为 COVID-19 的中度或重度 ARDS 成年患者中，地塞米松 20 mg 的给药优于 6 mg。

主要终点：随机化后 28 天的无呼吸机天数 (VFD)，定义为存活且没有机械通气（超过 48 小时）。

次要终点：

1. 随机化后 60 天的任何原因死亡率；
2. 从第 1 天到第 14 天，炎症标志物 (CRP) 的动态变化；
3. WHO 第 14 天的临床进展量表（范围 0-10；0 = 无病，1-9 = 护理水平提高，10 = 死亡）；
4. 与皮质类固醇相关的不良事件（新感染、新血栓并发症）直至第 28 天或出院；
5. 通过 Barthel 指数评估随机化后 90 天的独立性 本研究的长期结果是使用 Barthel 指数通过电话结构化访谈评估 180 天和 360 天时对死亡率和生活质量的长期影响。