Efecto de dos dosis diferentes de dexametasona en pacientes con SDRA y COVID-19 (REMED)

Desde diciembre de 2019, el virus Covid-19 ha infectado a millones de personas en todo el mundo. Un número importante de pacientes desarrollan un estado hiperinflamatorio que afecta a los pulmones, lo que puede llevar a la necesidad de oxigenoterapia. En los casos más graves, se desarrolla el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y es necesaria la oxigenoterapia de alto flujo o la ventilación mecánica invasiva (Wu et al., 2020). Las opciones terapéuticas en pacientes con SDRA asociado a Covid-19 siguen siendo limitadas y la mortalidad sigue siendo excesiva. Los corticosteroides sistémicos tienen potencial para limitar la respuesta hiperinflamatoria mediante la modulación del sistema inmunitario. Este efecto está mediado principalmente por la unión al receptor de glucocorticosteroides α (GRα) (Meduri et al., 2020). Recientemente se demostró su eficacia en pacientes heterogéneos con SDRA (Villar et al., 2020). En pacientes con neumonía por Covid-19 que necesitan oxigenoterapia o ventilación mecánica, actualmente se recomienda dexametasona 6 mg por día. Esta terapia es obligatoria según los resultados del ensayo RECUPERACIÓN (Horby et al., 2020). Después de la publicación de este ensayo, se suspendieron prematuramente tres ensayos aleatorios que comparaban hidrocortisona (Angus et al., 2020; Dequin et al., 2020) o dexametasona (Tomazini et al., 2020) con placebo. Todos estos estudios se incluyeron en el metanálisis posterior de IPD (Sterne et al., 2020). Sin embargo, actualmente se está reevaluando la dosis de 6 mg de dexametasona. El estudio mencionado anteriormente en pacientes con SDRA sin Covid-19 (Villar et al., 2020) usó 20 mg de dexametasona por día, que es aproximadamente equivalente al régimen de metilprednisolona (1 mg/kg/día) estudiado en pacientes con SDRA grave temprano (Meduri et al. al., 2007). Solo estas dosis moderadas (80-100 mg de metilprednisolona, ​​equivalentes a 15-19 mg de dexametasona) tienen pleno potencial para modular la respuesta inmune al saturar los receptores GRα (Meduri et al., 2020). Es importante destacar que el ensayo CoDEX interrumpido prematuramente (Tomazini et al., 2020) que comparaba dexametasona con placebo en pacientes con Covid-ARDS, utilizó una dosis diaria inicial de 20 mg de dexametasona con placebo.

A la luz de estos hechos, 6 mg de dexametasona administrados a pacientes con COVID-19 con diferente gravedad de la enfermedad (grupo de clasificación 5-10 de la OMS) pueden perder un importante potencial terapéutico o pueden prevenir los posibles efectos nocivos de una dosis completa de corticosteroides terapéuticos. Los autores plantean la hipótesis de que los pacientes con SDRA de moderado a grave sometidos a ventilación mecánica pueden beneficiarse de dosis más altas de dexametasona (Villar et al., 2020; Tomazini et al., 2020; Meduri et al., 2007).

El objetivo principal de este estudio es probar la hipótesis de que la administración de 20 mg de dexametasona es superior a la de 6 mg en pacientes adultos con SDRA moderado o grave debido a COVID-19 confirmado.

Criterio de valoración principal: Número de días sin ventilación (VFD) a los 28 días después de la aleatorización, definidos como estar vivo y sin ventilación mecánica (más de 48 horas).

Puntos finales secundarios:

1. Mortalidad por cualquier causa a los 60 días después de la aleatorización;
2. Cambio de la dinámica del marcador inflamatorio (CRP) del día 1 al día 14;
3. Escala de progresión clínica de la OMS en el día 14 (rango 0-10; 0 = sin enfermedad, 1-9 = aumento del nivel de atención y 10 = muerte);
4. Eventos adversos relacionados con los corticosteroides (nuevas infecciones, nuevas complicaciones trombóticas) hasta el día 28 o el alta hospitalaria;
5. Independencia a los 90 días después de la aleatorización evaluada por el Índice de Barthel Los resultados a largo plazo de este estudio son evaluar las consecuencias a largo plazo sobre la mortalidad y la calidad de vida a los 180 y 360 días a través de una entrevista telefónica estructurada utilizando el Índice de Barthel.