Efeito de duas doses diferentes de dexametasona em pacientes com SDRA e COVID-19 (REMED)

Desde dezembro de 2019, o vírus Covid-19 infectou milhões de pessoas em todo o mundo. Um número significativo de pacientes desenvolve estado hiperinflamatório afetando os pulmões, o que pode levar à necessidade de oxigenoterapia. Nos casos mais graves, desenvolve-se a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e a oxigenoterapia de alto fluxo ou ventilação mecânica invasiva é necessária (Wu et al., 2020). As opções terapêuticas em pacientes com SDRA associada à Covid-19 permanecem limitadas e a mortalidade ainda é excessiva. Os corticosteroides sistêmicos têm potencial para limitar a resposta hiperinflamatória ao modular o sistema imunológico. Esse efeito é mediado principalmente pela ligação ao receptor de glicocorticosteróides α (GRα) (Meduri et al., 2020). Sua eficácia foi comprovada recentemente em pacientes heterogêneos com SDRA (Villar et al., 2020). Em pacientes com pneumonia por Covid-19 que necessitam de oxigenoterapia ou ventilação mecânica, atualmente é recomendado dexametasona 6 mg por dia. Esta terapia é exigida pelos resultados do estudo RECOVERY (Horby et al., 2020). Após a publicação deste estudo, três estudos randomizados comparando hidrocortisona (Angus et al., 2020; Dequin et al., 2020) ou dexametasona (Tomazini et al., 2020) contra placebo foram interrompidos prematuramente. Todos esses estudos foram incluídos na metanálise de IPD subsequente (Sterne et al., 2020). No entanto, a dose de 6 mg de dexametasona está sendo reavaliada. O estudo acima mencionado em pacientes com SDRA não Covid-19 (Villar et al., 2020) utilizou 20 mg de dexametasona por dia, o que é aproximadamente equivalente ao regime de metilprednisolona (1mg/kg/dia) estudado em pacientes com SDRA grave precoce (Meduri et al., 2007). Apenas essas doses moderadas (80-100 mg de metilprednisolona, ​​equivalente a 15-19 mg de dexametasona) têm pleno potencial para modular a resposta imune por meio da saturação dos receptores GRα (Meduri et al., 2020). É importante ressaltar que o estudo CoDEX interrompido prematuramente (Tomazini et al., 2020) comparando dexametasona contra placebo em pacientes com Covid-ARDS, usou uma dose diária inicial de 20 mg de dexametasona versus placebo.

À luz desses fatos, 6 mg de dexametasona administrados a pacientes com COVID-19 com diferentes gravidades da doença (grupo de classificação 5-10 da OMS) podem perder um importante potencial terapêutico ou podem prevenir os possíveis efeitos deletérios de uma dose completa de corticosteroide terapêutico. Os autores levantam a hipótese de que os pacientes com SDRA moderada a grave submetidos à ventilação mecânica podem se beneficiar de doses mais altas de dexametasona (Villar et al., 2020; Tomazini et al., 2020; Meduri et al., 2007).

O objetivo primário deste estudo é testar a hipótese de que a administração de dexametasona 20 mg é superior a 6 mg em pacientes adultos com SDRA moderada ou grave devido a COVID-19 confirmado.

Desfecho primário: Número de dias sem ventilação mecânica (VFDs) aos 28 dias após a randomização, definido como estar vivo e livre de ventilação mecânica (mais de 48 horas).

Pontos de extremidade secundários:

1. Mortalidade por qualquer causa em 60 dias após a randomização;
2. Dinâmica do marcador inflamatório (CRP) muda do dia 1 ao dia 14;
3. Escala de Progressão Clínica da OMS no Dia 14 (intervalo 0-10; 0 = sem doença, 1-9 = aumento do nível de cuidado e 10 = morte);
4. Eventos adversos relacionados aos corticosteróides (novas infecções, novas complicações trombóticas) até o dia 28 ou alta hospitalar;
5. Independência aos 90 dias após a randomização avaliada pelo Índice de Barthel Os resultados a longo prazo deste estudo são avaliar as consequências a longo prazo na mortalidade e na qualidade de vida aos 180 e 360 ​​dias por meio de entrevista estruturada por telefone usando o Índice de Barthel.