Účinek dvou různých dávek dexametazonu u pacientů s ARDS a COVID-19 (REMED)

Od prosince 2019 se virem Covid-19 nakazily miliony lidí po celém světě. U značného počtu pacientů se rozvine hyperzánětlivý stav postihující plíce, což může vést k potřebě kyslíkové terapie. V nejzávažnějších případech se rozvíjí syndrom akutní respirační tísně (ARDS) a je nutná kyslíková terapie s vysokým průtokem nebo invazivní mechanická ventilace (Wu et al., 2020). Terapeutické možnosti u pacientů s ARDS souvisejících s Covid-19 zůstávají omezené a mortalita je stále nadměrná. Systémové kortikosteroidy mají potenciál omezit hyperzánětlivou odpověď modulací imunitního systému. Tento účinek je zprostředkován především vazbou na glukokortikosteroidní receptor α (GRα) (Meduri et al., 2020). Jejich účinnost byla nedávno prokázána u pacientů s heterogenním ARDS (Villar et al., 2020). U pacientů s Covid-19 pneumonií, kteří potřebují kyslíkovou terapii nebo mechanickou ventilaci, se v současnosti doporučuje dexamethason 6 mg denně. Tato terapie je nařízena výsledky studie RECOVERY (Horby et al., 2020). Po zveřejnění této studie byly předčasně zastaveny tři randomizované studie porovnávající hydrokortison (Angus a kol., 2020; Dequin a kol., 2020) nebo dexamethason (Tomazini a kol., 2020) s placebem. Všechny tyto studie byly zahrnuty do následné metaanalýzy IPD (Sterne et al., 2020). V současné době se však přehodnocuje dávka 6 mg dexamethasonu. Výše uvedená studie u pacientů s ARDS bez Covid-19 (Villar et al., 2020) používala 20 mg dexametazonu denně, což je zhruba ekvivalentní režimu methylprednisolonu (1 mg/kg/den) studovanému u pacientů s časným těžkým ARDS (Meduri et al. al., 2007). Pouze tyto mírné dávky (80–100 mg methylprednisolonu, což odpovídá 15–19 mg dexamethasonu) mají plný potenciál modulovat imunitní odpověď saturací GRα receptorů (Meduri et al., 2020). Důležité je, že předčasně zastavená studie CoDEX (Tomazini et al., 2020) porovnávající dexamethason s placebem u pacientů s Covid-ARDS, používala počáteční denní dávku 20 mg dexametazonu oproti placebu.

Ve světle těchto skutečností může 6 mg dexametazonu podaných pacientům s COVID-19 s různou závažností onemocnění (klasifikační skupina WHO 5-10) postrádat důležitý terapeutický potenciál nebo může zabránit potenciálním škodlivým účinkům plné dávky terapeutického kortikosteroidu. Autoři předpokládají, že pacienti se středně těžkým až těžkým ARDS podstupujícími mechanickou ventilaci mohou mít prospěch z vyšších dávek dexametazonu (Villar et al., 2020; Tomazini et al., 2020; Meduri et al., 2007).

Primárním cílem této studie je otestovat hypotézu, že podávání dexametazonu 20 mg je lepší než 6 mg u dospělých pacientů se středně těžkým nebo těžkým ARDS v důsledku potvrzeného COVID-19.

Primární cílový bod: Počet dnů bez ventilátoru (VFD) po 28 dnech po randomizaci, definovaných jako naživu a bez mechanické ventilace (více než 48 hodin).

Sekundární koncové body:

1. Mortalita z jakékoli příčiny po 60 dnech po randomizaci;
2. Změna dynamiky zánětlivého markeru (CRP) od 1. do 14. dne;
3. Škála klinické progrese WHO v den 14 (rozmezí 0-10; 0 = žádné onemocnění, 1-9 = zvyšující se úroveň péče a 10 = úmrtí);
4. Nežádoucí účinky související s kortikosteroidy (nové infekce, nové trombotické komplikace) do 28. dne nebo propuštění z nemocnice;
5. Nezávislost 90 dnů po randomizaci hodnocená pomocí Barthelova indexu Dlouhodobým výsledkem této studie je posouzení dlouhodobých důsledků na mortalitu a kvalitu života ve 180. a 360. dni prostřednictvím telefonického strukturovaného rozhovoru s využitím Barthelova indexu.