Impact de la perfusion continue intra- et postopératoire de lidocaïne sur l'analgésie en anesthésie vasculaire

Tous les participants inscrits seront randomisés, à l'aide d'un générateur de nombres aléatoires, en deux groupes - groupe A (intervention - perfusion continue périopératoire de lidocaïne) et groupe B (sans intervention - perfusion continue périopératoire de placebo). L'étude est conçue en double aveugle : ni les patients ni les soignants périopératoires (chirurgiens, anesthésistes, infirmières) ne sauront à quel groupe un patient a été affecté. Un coordonnateur du processus de randomisation sera chargé de demander à un anesthésiste ou à une infirmière (une personne ne participant pas aux soins périopératoires du participant) de préparer un ensemble contenant respectivement : 40 ml de lidocaïne à 1 % ou 40 ml de NaCl à 0,9 % (placebo ) avant la chirurgie. Les seringues seront étiquetées "Médicament testé". Toutes les données concernant l'affectation du patient aux groupes respectifs ne seront disponibles que pour le coordinateur de l'étude.

L'anesthésie sera réalisée par un anesthésiste expérimenté en chirurgie vasculaire. Chaque patient sera prémédiqué avec du midazolam (3,75 mg-15 mg par voie orale), adapté à son poids corporel. L'efficacité de la prémédication sera évaluée avant l'induction à l'aide de l'échelle RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale).

Pendant l'induction de l'anesthésie : fentanyl (0,01-0,02 mg/kg i.v.), propofol (1-2 mg/kg i.v.), atrakurium (0,5 mg/kg i.v.) seront administrés. La profondeur de l'anesthésie sera surveillée avec l'indice BIS (indice bispectral) ou l'entropie jusqu'à l'émergence. Les patients obtenant un score supérieur à 2 points sur l'échelle APFEL recevront un médicament antiémétique - ondansétron 8 mg i.v..

La surveillance peropératoire consistera en : une surveillance non invasive (NIBP) ou invasive de la pression artérielle (IBP), une surveillance de la concentration d'agent anesthésique (MAC, concentration alvéolaire minimale), une oxymétrie de pouls (SpO2), une capnométrie (etCO2) et une surveillance de la profondeur d'anesthésie comme ci-dessus.

Pendant la co-induction, la ventilation mécanique sera effectuée en mode VMC (ventilation mécanique contrôlée). La fréquence respiratoire sera ajustée aux valeurs d'etCO2. Le volume courant sera réglé sur 6-8 ml/kg IBW (poids corporel idéal) et la pression expiratoire positive réglée sur 5 cm H2O. Le mélange de flux de gaz frais sera ajusté en fonction des valeurs de SpO2 92-100 %. Après l'induction, le desflurane sera utilisé à des concentrations maintenant la profondeur de l'anesthésie entre 40 et 60 valeurs BIS/entropie. En cas de valeurs BIS/entropie hors de la plage pendant l'anesthésie, tous les événements et la durée seront enregistrés. Après l'anesthésie générale, la concentration anesthésique moyenne sera comptée et enregistrée.

Tous les participants, à l'exception des médicaments utilisés pour effectuer une anesthésie générale, recevront 1 g de paracétamol i.v. avant l'induction en tant qu'analgésie préventive et bolus intraveineux du "médicament testé" dans un volume de 0,15 ml/kg IBW administré en 1 à 2 minutes, suivi d'une perfusion continue du "médicament testé" avec un rapport de 0,2 ml/kg IBW/h en peropératoire. La perfusion postopératoire sera poursuivie avec un ratio de 0,1 ml/kg IBW/h pendant les 24 heures suivantes. Selon l'affectation du patient, la seringue « médicament testé » contiendra 1 % de lidocaïne dans le groupe A ou une solution saline normale dans le groupe B.

Doses titrées de 0,05 mg de fentanyl i.v. sera administré comme médicament analgésique peropératoire. La dose finale de fentanyl utilisée pendant l'anesthésie générale sera enregistrée puis remplacée par la dose équivalente de morphine.

Des mesures de la pression artérielle seront prises toutes les 5 minutes pour évaluer la stabilité hémodynamique. La valeur initiale de la pression artérielle systolique (SBP) et de la pression artérielle moyenne (MAP) du patient dans la salle d'opération sera enregistrée. La PAS dans la plage de 100 à 160 mmHg et la PAM > 70 mmHg seront considérées comme une valeur cible (TV). En cas d'augmentation brutale de la TA ou de la FC dans les valeurs TV associées à une stimulation douloureuse du champ opératoire (évaluée par un anesthésiste expérimenté), une dose titrée de fentanyl sera administrée.

Pour maintenir la stabilité hémodynamique :

1. En cas de diminution de la TA ou de la PAM en dessous de la limite TV : un test liquidien iv avec des cristalloïdes équilibrés sera lancé, en particulier en cas d'oxymétrie de pouls ou de variation de l'onde IBP. Si le patient ne répond pas à la provocation liquidienne, de l'éphédrine à des doses titrées de 5 à 10 mg sera administrée par voie intraveineuse à une dose maximale de 25 mg. Si toujours inefficace, la perfusion continue de noradrénaline sera commencée.
2. En cas d'augmentation de la PAS au-dessus de la limite : en cas de réponse douloureuse, i.v. un bolus de fentanyl à doses titrées sera administré à une dose maximale de 0,2 mg pour obtenir une diminution de la PA à la TV. Si inefficace, commencer la réévaluation : stimulation douloureuse présente - FNT iv, pas de stimulation douloureuse - urapidyl à la dose titrée de 5 mg iv administré à l'effet.
3. En cas d'augmentation de la PAS ou de la PAM au-delà de la limite associée au clampage de l'aorte, l'urapidyl peut être administré en doses titrées comme ci-dessus.

La décision finale concernant le maintien de la stabilité hémodynamique en association avec le contexte clinique appartiendra à l'anesthésiste.

Le nombre d'interventions hémodynamiques, les valeurs de PA, le temps total hors plage et la thérapie liquidienne peropératoire (quantité totale et type de fluides, produits sanguins), la dose totale de médicament vasoactif seront enregistrés.

Soins postopératoires Après l'intervention chirurgicale, les patients seront transférés en unité de haute dépendance (HDU) post-chirurgicale. Un traitement analgésique approprié sera poursuivi. La perfusion du « médicament testé » sera arrêtée 24 heures après la chirurgie.

L'échelle visuelle analogique sera utilisée pour évaluer l'efficacité du traitement analgésique toutes les 4 heures, avec une valeur cible

En cas de douleur dépassant 4 points sur l'échelle EVA, le patient recevra un bolus de 3 mg de morphine par voie intraveineuse, avec une réévaluation après 15 minutes. Si aucune amélioration n'est obtenue, deuxième bolus de 3 mg de morphine i.v. sera administré suivi d'une augmentation du débit de perfusion de morphine de 1 mg/h.

Tous les effets indésirables en période postopératoire, en particulier associés aux médicaments analgésiques, seront enregistrés (selon le Résumé des Caractéristiques du Produit, observation sur 24 heures), les complications cardiovasculaires (décès liés à des problèmes cardiovasculaires, syndrome coronarien aigu non mortel ; observation sur 30 jours), l'incidence des délire postopératoire (POD, évaluation avec l'échelle CAM ou CAM-ICU, Confusion Assessment Method ou Confusion Assessment Method in Intensive care Unit, 24 hour observation) Analyse statistique L'analyse statistique sera effectuée à l'aide du programme StatsDirect 3.1. La nature des variables est vérifiée par le test de Shapiro-Wilk et l'évaluation des cartes quantile-quantile. Les variables quantitatives seront présentées sous forme de moyenne arithmétique et d'écart-type (SD) ou de médiane et d'intervalle interquartile (IQR, interquartilerange). Les variables qualitatives sont présentées sous forme de valeurs absolues et de pourcentage. L'évaluation des différences entre les groupes pour les variables quantitatives sera effectuée à l'aide du test t de Student avec l'évaluation de la variance ou du test U de Mann-Whitney. Pour les variables qualitatives, des tableaux de contingence et un test du chi carré seront utilisés. Le critère de signification statistique est fixé à p˂0,05.