Impacto da infusão contínua intra e pós-operatória de lidocaína na analgesia em anestesia vascular

Todos os participantes inscritos serão randomizados, por meio de gerador de números aleatórios, em dois grupos - grupo A (intervenção - infusão contínua perioperatória de lidocaína) e grupo B (sem intervenção - infusão contínua perioperatória de placebo). O estudo é projetado como duplo-cego: nem os pacientes nem os cuidadores perioperatórios (cirurgiões, anestesistas, enfermeiras) saberão a qual grupo um paciente foi designado. Um coordenador do processo de randomização será responsável por solicitar a um anestesista ou a um enfermeiro (pessoa que não esteja participando do cuidado perioperatório do participante) que prepare um conjunto contendo respectivamente: 40 ml de lidocaína 1% ou 40 ml de NaCl 0,9% (placebo ) antes da cirurgia. As seringas serão rotuladas como "Droga Testada". Todos os dados referentes à alocação do paciente nos respectivos grupos estarão disponíveis apenas para o coordenador do estudo.

A anestesia será realizada por anestesista experiente em cirurgia vascular. Todo paciente será pré-medicado com midazolam (3,75mg-15mg via oral), ajustado ao seu peso corporal. A eficácia da pré-medicação será avaliada antes da indução usando a escala RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale).

Durante a indução da anestesia: fentanil (0,01-0,02 mg/kg i.v.), propofol (1-2 mg/kg i.v.), atracúrio (0,5 mg/kg i.v.) serão administrados. A profundidade da anestesia será monitorada com índice BIS (índice bi-espectral) ou entropia até a emergência. Os pacientes com pontuação acima de 2 pontos na escala APFEL receberão medicamento antiemético - ondansetrona 8 mg i.v..

O monitoramento intraoperatório consistirá em: monitoramento não invasivo (NIBP) ou invasivo da pressão arterial (IBP), monitoramento da concentração do agente anestésico (MAC, concentração alveolar mínima), oximetria de pulso (SpO2), capnometria (etCO2) e monitoramento da profundidade anestésica conforme acima.

Durante a co-indução, a ventilação mecânica será realizada no modo CMV (ventilação mecânica controlada). A frequência respiratória será ajustada para os valores de etCO2. O volume corrente será definido em 6-8 ml/kg IBW (peso corporal ideal) e a pressão expiratória final positiva definida em 5 cm H2O. A mistura de fluxo de gases frescos será ajustada de acordo com os valores de SpO2 92-100%. Após a indução, o desflurano será utilizado em concentrações que mantenham a profundidade da anestesia entre 40-60 valores de BIS/entropia. No caso de valores de BIS/entropia fora da faixa durante a anestesia, todos os eventos e tempo de duração serão registrados. Após a anestesia geral, a concentração média do anestésico será contada e registrada.

Todos os participantes, exceto a medicação usada para realizar a anestesia geral, receberão 1g de paracetamol i.v. antes da indução como analgesia preemptiva e bolus intravenoso da "droga testada" no volume de 0,15 ml/kg IBW administrado durante 1-2 minutos, seguido de infusão contínua de "droga testada" na proporção de 0,2 ml/kg IBW/h no intraoperatório. A infusão pós-operatória será continuada na proporção de 0,1ml/kg IBW/h pelas próximas 24 horas. De acordo com a atribuição do paciente, a seringa "droga testada" conterá 1% de lidocaína no grupo A ou solução salina normal no grupo B.

Doses tituladas de 0,05 mg de fentanil i.v. serão administrados como medicação analgésica intraoperatória. A dose final de fentanil utilizada durante a anestesia geral será registrada e então alterada para a dose equivalente de morfina.

Medições da pressão arterial serão feitas a cada 5 minutos para avaliar a estabilidade hemodinâmica. O valor inicial da pressão arterial sistólica (PAS) e da pressão arterial média (PAM) do paciente na sala de operação será registrado. A PAS na faixa de 100 a 160 mmHg e PAM >70 mmHg será considerada como valor alvo (VC). Em caso de aumento súbito da PA ou da FC dentro dos valores do VT associado à estimulação dolorosa do campo operatório (avaliado por anestesista experiente), será administrada uma dose titulada de fentanil.

Para manter a estabilidade hemodinâmica:

1. Em caso de queda da PA ou PAM abaixo do limite do VT: será iniciado o desafio de fluidos iv com cristaloides balanceados, especialmente no caso de pulsooximetria ou variação da onda da PAI. Se o paciente não estiver respondendo ao desafio com fluidos, efedrina em doses tituladas de 5-10 mg será administrada por via intravenosa até a dose máxima de 25 mg. Se ainda ineficaz, a infusão contínua de noradrenalina será iniciada.
2. Em caso de aumento da PAS acima do limite: se houver resposta dolorosa, administração i.v. bolus de fentanil em doses tituladas será administrado na dose máxima de 0,2 mg para atingir a redução da PA ao VT. Se ineficaz, iniciar reavaliação: estimulação dolorosa presente - FNT iv, sem estimulação dolorosa - urapidil em doses tituladas de 5 mg iv administrado até o efeito.
3. Em caso de aumento da PAS ou PAM acima do limite associado ao pinçamento da aorta, o urapidil pode ser administrado em doses tituladas conforme descrito acima.

A decisão final quanto à manutenção da estabilidade hemodinâmica em associação com o contexto clínico caberá ao anestesista.

Serão registrados o número de intervenções hemodinâmicas, valores de PA, tempo total fora da faixa e fluidoterapia intraoperatória (quantidade total e tipo de fluidos, hemoderivados), dose total de medicação vasoativa.

Cuidados pós-operatórios Após a cirurgia, os pacientes serão transferidos para unidade de alta dependência pós-cirúrgica (UD). O tratamento analgésico adequado será continuado. A infusão da "droga testada" será interrompida 24 horas após a cirurgia.

A Escala Visual Analógica será utilizada para avaliar a eficiência do tratamento analgésico a cada 4 horas, com valor alvo

Em caso de dor superior a 4 pontos na escala VAS, o paciente receberá bolus de 3 mg de morfina e.v., com reavaliação após 15 minutos. Se nenhuma melhora for obtida, um segundo bolus de 3 mg de morfina i.v. será administrado seguido de aumento na taxa de infusão de morfina em 1 mg/h.

Quaisquer efeitos colaterais no período pós-operatório, especialmente associados à medicação analgésica, serão registrados (de acordo com o Resumo das Características do Produto, observação de 24 horas), complicações cardiovasculares (morte relacionada a problemas cardiovasculares, síndrome coronariana aguda não fatal; observação de 30 dias), incidência de delirium pós-operatório (POD, avaliação com escala CAM ou CAM-ICU, Confusion Assessment Method ou Confusion Assessment Method in Intensive care Unit, observação 24 horas) Análise estatística A análise estatística será realizada com o uso do programa StatsDirect 3.1. A natureza das variáveis ​​é verificada pelo teste de Shapiro-Wilk e pela avaliação de gráficos quantil-quantil. As variáveis ​​quantitativas serão apresentadas como média aritmética e desvio padrão (DP) ou mediana e intervalo interquartil (IQR, intervalo interquartil). As variáveis ​​qualitativas são apresentadas na forma de valores absolutos e percentuais. A avaliação das diferenças entre os grupos para variáveis ​​quantitativas será realizada por meio do teste t de Student com avaliação de variância ou teste U de Mann-Whitney. Para variáveis ​​qualitativas, serão utilizadas tabelas de contingência e teste qui-quadrado. O critério de significância estatística é fixado em p˂0,05.