Wpływ śród- i pooperacyjnego ciągłego wlewu lidokainy na analgezję w znieczuleniu naczyniowym

Wszyscy zarejestrowani uczestnicy zostaną losowo przydzieleni za pomocą generatora liczb losowych do dwóch grup – grupy A (interwencja – okołooperacyjny ciągły wlew lidokainy) i grupy B (bez interwencji – okołooperacyjny ciągły wlew placebo). Badanie ma charakter podwójnie ślepej próby: ani pacjenci, ani opiekunowie okołooperacyjni (chirurdzy, anestezjolodzy, pielęgniarki) nie będą świadomi, do której grupy został przydzielony pacjent. Koordynator procesu randomizacji będzie odpowiedzialny za poproszenie anestezjologa lub pielęgniarki (osoby nieuczestniczącej w opiece okołooperacyjnej nad uczestnikiem) o przygotowanie zestawu zawierającego odpowiednio: 40 ml 1% lidokainy lub 40 ml 0,9% NaCl (placebo ) przed operacją. Strzykawki będą oznaczone jako „Testowany lek”. Wszelkie dane dotyczące przydziału pacjentów do poszczególnych grup będą dostępne tylko dla koordynatora badania.

Znieczulenie będzie wykonywane przez anestezjologa z doświadczeniem w chirurgii naczyniowej. Każdy pacjent otrzyma premedykację midazolamem (3,75mg-15mg doustnie), dostosowanym do jego masy ciała. Skuteczność premedykacji zostanie oceniona przed indukcją za pomocą skali RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale).

Podczas indukcji znieczulenia podaje się: fentanyl (0,01-0,02 mg/kg i.v.), propofol (1-2 mg/kg i.v.), atrakurium (0,5 mg/kg i.v.). Głębokość znieczulenia będzie monitorowana za pomocą wskaźnika BIS (wskaźnik bispektralny) lub entropii aż do wynurzenia. Pacjenci, którzy uzyskają powyżej 2 punktów w skali APFEL otrzymają lek przeciwwymiotny - ondansetron 8 mg dożylnie.

Monitorowanie śródoperacyjne będzie obejmowało: nieinwazyjne (NIBP) lub inwazyjne monitorowanie ciśnienia krwi (IBP), monitorowanie stężenia środka znieczulającego (MAC, minimalne stężenie pęcherzykowe), pulsoksymetrię (SpO2), kapnometrię (etCO2) oraz monitorowanie głębokości znieczulenia jak wyżej.

Podczas koindukcji wentylacja mechaniczna będzie prowadzona w trybie CMV (kontrolowana wentylacja mechaniczna). Częstotliwość oddechów zostanie dostosowana do wartości etCO2. Objętość oddechowa zostanie ustawiona na 6-8 ml/kg IBW (idealna masa ciała), a dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe na 5 cm H2O. Mieszanka przepływu świeżych gazów zostanie dostosowana zgodnie z wartościami SpO2 92-100%. Po indukcji desfluran będzie stosowany w stężeniach zapewniających głębokość znieczulenia w zakresie 40-60 wartości BIS/entropia. W przypadku wartości BIS/entropii poza zakresem podczas znieczulenia zostaną zarejestrowane wszystkie zdarzenia i czas ich trwania. Po znieczuleniu ogólnym średnie stężenie środka znieczulającego zostanie policzone i zapisane.

Wszyscy uczestnicy oprócz leków stosowanych do znieczulenia ogólnego otrzymają 1g paracetamolu i.v. przed indukcją jako prewencyjna analgezja i dożylny bolus „testowanego leku” w objętości 0,15 ml/kg IBW podany w ciągu 1-2 minut, a następnie ciągły wlew „testowanego leku” w proporcji 0,2 ml/kg ICC/h śródoperacyjnie. Wlew pooperacyjny będzie kontynuowany w stosunku 0,1ml/kg IBW/h przez kolejne 24 godziny. Zgodnie z zaleceniami pacjenta strzykawka „badany lek” będzie zawierała 1% lidokainy w grupie A lub sól fizjologiczną w grupie B.

Miareczkowane dawki 0,05 mg fentanylu i.v. zostanie podany jako śródoperacyjny lek przeciwbólowy. Końcowa dawka fentanylu zastosowana podczas znieczulenia ogólnego zostanie odnotowana, a następnie zamieniona na równoważną dawkę morfiny.

Pomiary ciśnienia krwi będą wykonywane co 5 minut w celu oceny stabilności hemodynamicznej. Rejestrowana będzie początkowa wartość skurczowego ciśnienia krwi (SBP) pacjenta oraz średniego ciśnienia tętniczego (MAP) na sali operacyjnej. SBP w zakresie od 100 do 160 mmHg i MAP >70 mmHg będzie uważane za wartość docelową (TV). W przypadku nagłego wzrostu BP lub HR w zakresie wartości TV związanych z bolesną stymulacją z pola operacyjnego (w ocenie doświadczonego anestezjologa) zostanie podana dostosowana dawka fentanylu.

Aby utrzymać stabilność hemodynamiczną:

1. W przypadku spadku BP lub MAP poniżej granicy TV: zostanie rozpoczęta prowokacja płynowa iv ze zrównoważonymi krystaloidami, szczególnie w przypadku pulsoksymetrii lub zmienności fali IBP. Jeśli pacjent nie reaguje na prowokację płynami, podaje się dożylnie efedrynę w dawkach miareczkowanych 5-10 mg do maksymalnej dawki 25 mg. Jeśli nadal nie przyniesie to skutku, rozpocznie się kontynuacja wlewu noradrenaliny.
2. W przypadku wzrostu SBP powyżej limitu: jeśli występuje bolesna reakcja, i.v. bolus fentanylu w dawkach miareczkowanych będzie podawany do maksymalnej dawki 0,2 mg w celu uzyskania obniżenia BP do telewizora. W przypadku nieskuteczności należy rozpocząć ponowną ocenę: obecna bolesna stymulacja - FNT iv, brak bolesnej stymulacji - urapidyl w dawce miareczkowej 5 mg iv podawany na efekt.
3. W przypadku wzrostu SBP lub MAP powyżej granicy związanej z zaciśnięciem aorty, urapidyl można podawać w dawkach miareczkowanych jak wyżej.

Ostateczna decyzja dotycząca utrzymania stabilności hemodynamicznej w powiązaniu z kontekstem klinicznym należy do anestezjologa.

Rejestrowana będzie liczba interwencji hemodynamicznych, wartości BP, całkowity czas poza zakresem i śródoperacyjna płynoterapia (całkowita ilość i rodzaj płynów, produkty krwiopochodne), całkowita dawka leków wazoaktywnych.

Opieka pooperacyjna Po operacji pacjenci zostaną przeniesieni na oddział pooperacyjny wysokiego stopnia niesamodzielności (HDU). Kontynuowane będzie właściwe leczenie przeciwbólowe. Wlew „testowanego leku” zostanie zatrzymany 24 godziny po zabiegu.

Do oceny skuteczności leczenia przeciwbólowego co 4 godziny posłuży Wizualna Skala Analogowa z wartością docelową

W przypadku bólu powyżej 4 punktów w skali VAS pacjent otrzyma bolus 3 mg morfiny dożylnie, z ponowną oceną po 15 minutach. Jeśli nie uzyskano poprawy, drugi bolus 3 mg morfiny i.v. zostanie podany, po czym nastąpi zwiększenie szybkości wlewu morfiny o 1 mg/h.

Wszelkie działania niepożądane w okresie pooperacyjnym, szczególnie związane ze stosowaniem leków przeciwbólowych, zostaną odnotowane (zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego, obserwacja 24-godzinna), powikłania sercowo-naczyniowe (zgon związany z problemami sercowo-naczyniowymi, ostry zespół wieńcowy niezakończony zgonem; obserwacja 30 dni), występowanie majaczenie pooperacyjne (POD, ocena za pomocą skali CAM lub CAM-ICU, metoda oceny splątania lub metoda oceny splątania na oddziale intensywnej terapii, obserwacja 24-godzinna) Analiza statystyczna Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona z wykorzystaniem programu StatsDirect 3.1. Charakter zmiennych weryfikuje test Shapiro-Wilka oraz ocena wykresów kwantylowo-kwantylowych. Zmienne ilościowe zostaną przedstawione jako średnia arytmetyczna i odchylenie standardowe (SD) lub mediana i rozstęp międzykwartylowy (IQR, interquartilerange). Zmienne jakościowe prezentowane są w postaci wartości bezwzględnych i procentowych. Ocena różnic między grupami dla zmiennych ilościowych zostanie przeprowadzona za pomocą testu t-Studenta z oceną wariancji lub testu U Manna-Whitneya. W przypadku zmiennych jakościowych zostaną użyte tablice kontyngencji i test chi-kwadrat. Kryterium istotności statystycznej ustalono na poziomie p˂0,05.