Vliv intra- a pooperační kontinuální infuze lidokainu na analgezii ve vaskulární anestezii

Všichni zařazení účastníci budou randomizováni pomocí generátoru náhodných čísel do dvou skupin - skupiny A (intervence - peroperační kontinuální infuze lidokainu) a skupiny B (bez intervence - peroperační kontinuální infuze placeba). Studie je koncipována jako dvojitě zaslepená: pacienti ani poskytovatelé perioperační péče (chirurgové, anesteziologové, sestry) nebudou vědět, do které skupiny byl pacient zařazen. Koordinátor randomizačního procesu bude odpovědný za to, že požádá anesteziologa nebo sestru (osobu, která se neúčastní perioperační péče) o přípravu sady obsahující: 40 ml 1% lidokainu nebo 40 ml 0,9% NaCl (placebo ) před operací. Stříkačky budou označeny jako "Tested Drug". Veškeré údaje týkající se zařazení pacienta do příslušných skupin budou dostupné pouze koordinátorovi studie.

Anestezii bude provádět anesteziolog se zkušenostmi v cévní chirurgii. Každý pacient bude premedikován midazolamem (3,75 mg-15 mg perorálně), upraveným podle jeho tělesné hmotnosti. Účinnost premedikace bude před indukcí hodnocena pomocí stupnice RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale).

Při úvodu do anestezie: bude podán fentanyl (0,01-0,02 mg/kg i.v.), propofol (1-2 mg/kg i.v.), atrakurium (0,5 mg/kg i.v.). Hloubka anestézie bude sledována pomocí BIS indexu (bispektrální index) nebo entropie až do vzniku. Pacienti s hodnocením nad 2 body na škále APFEL dostanou antiemetikum - ondansetron 8 mg i.v.

Intraoperační monitorování se bude skládat z: neinvazivního (NIBP) nebo invazivního monitorování krevního tlaku (IBP), monitorování koncentrace anestetika (MAC, minimální alveolární koncentrace), pulzní oxymetrie (SpO2), kapnometrie (etCO2) a monitorování hloubky anestetika, jak je uvedeno výše.

Během koindukce bude mechanická ventilace prováděna v režimu CMV (řízená mechanická ventilace). Frekvence dýchání bude upravena na hodnoty etCO2. Dechový objem bude nastaven na 6-8 ml/kg tělesné hmotnosti (ideální tělesná hmotnost) a pozitivní endexspirační tlak na 5 cm H2O. Směs průtoku čerstvých plynů bude upravena podle hodnot SpO2 92-100 %. Po indukci bude použit desfluran v koncentracích udržujících hloubku anestezie mezi 40-60 BIS/hodnotami entropie. V případě hodnot BIS/entropie mimo rozsah během anestezie budou zaznamenány všechny události a doba trvání. Po celkové anestezii bude spočítána a zaznamenána průměrná koncentrace anestetika.

Všichni účastníci kromě léků používaných k provedení celkové anestezie dostanou 1g paracetamolu i.v. před indukcí jako preemptivní analgezie a intravenózní bolus „testovaného léku“ v objemu 0,15 ml/kg tělesné hmotnosti podaný po dobu 1-2 minut, následovaná kontinuální infuzí „testovaného léku“ v poměru 0,2 ml/kg IBW/h intraoperačně. Pooperační infuze bude pokračovat s poměrem 0,1 ml/kg tělesné hmotnosti/h po dobu dalších 24 hodin. Podle zadání pacienta bude stříkačka „testovaný lék“ obsahovat 1 % lidokainu ve skupině A nebo normální fyziologický roztok ve skupině B.

Titrované dávky 0,05 mg fentanylu i.v. bude podáván jako intraoperační analgetikum. Konečná dávka fentanylu použitá během celkové anestezie bude zaznamenána a poté změněna na ekvivalentní dávku morfinu.

Měření krevního tlaku se bude provádět každých 5 minut pro posouzení hemodynamické stability. Bude zaznamenána počáteční hodnota systolického krevního tlaku (SBP) a středního arteriálního tlaku (MAP) pacienta na operačním sále. SBP v rozsahu od 100 do 160 mmHg a MAP >70 mmHg budou považovány za cílovou hodnotu (TV). V případě náhlého zvýšení TK nebo SF v rámci hodnot TV spojeného s bolestivou stimulací z operačního pole (posouzeno zkušeným anesteziologem) bude podána titrovaná dávka fentanylu.

Pro udržení hemodynamické stability:

1. V případě poklesu TK nebo MAP pod TV limit: bude zahájena iv podání tekutin s vyváženými krystaloidy, zejména v případě pulzoxymetrie nebo kolísání vlny IBP. Pokud pacient nereaguje na podání tekutin, bude mu intravenózně podán efedrin v titrovaných dávkách 5-10 mg do maximální dávky 25 mg. Pokud je stále neúčinný, bude zahájena další infuze noradrenalinu.
2. V případě zvýšení STK nad limit: je-li přítomna bolestivá odpověď, i.v. bolus fentanylu v titrovaných dávkách bude podáván do maximální dávky 0,2 mg k dosažení poklesu TK na TV. Při neúčinnosti zahajte přehodnocení: přítomna bolestivá stimulace - FNT iv, žádná bolestivá stimulace - urapidyl v titrovaných dávkách 5 mg iv podávaných k účinku.
3. V případě zvýšení SBP nebo MAP nad limit spojený se svorkou aorty lze podat urapidyl v titrovaných dávkách, jak je uvedeno výše.

Konečné rozhodnutí o zachování hemodynamické stability v souvislosti s klinickým kontextem bude na anesteziologovi.

Bude zaznamenáván počet hemodynamických intervencí, hodnoty TK, celkový čas mimo rozsah a intraoperační tekutinová terapie (celkové množství a typ tekutin, krevní produkty), celková dávka vazoaktivní medikace.

Pooperační péče Po operaci budou pacienti převezeni na pooperační jednotku vysoké závislosti (HDU). Správná analgetická léčba bude pokračovat. Infuze "testovaného léku" bude zastavena 24 hodin po operaci.

Vizuální analogová stupnice bude použita k posouzení účinnosti analgetické léčby každé 4 hodiny s cílovou hodnotou

V případě bolesti přesahující 4 body na stupnici VAS dostane pacient bolus 3 mg morfinu i.v. s přehodnocením po 15 minutách. Pokud nedojde ke zlepšení, druhý bolus 3 mg morfinu i.v. bude podán a následně bude rychlost infuze morfinu zvýšena o 1 mg/h.

Jakékoli nežádoucí účinky v pooperačním období, zejména spojené s analgetickou medikací, budou zaznamenány (podle Souhrnné charakteristiky přípravku, 24hodinové sledování), kardiovaskulární komplikace (úmrtí související s kardiovaskulárními problémy, nefatální akutní koronární syndrom; 30denní sledování), výskyt pooperační delirium (POD, hodnocení CAM nebo CAM-ICU stupnicí, Confusion Assessment Method nebo Confusion Assessment Method na jednotce intenzivní péče, 24hodinové pozorování) Statistická analýza Statistická analýza bude provedena pomocí programu StatsDirect 3.1. Charakter proměnných je ověřen Shapiro-Wilkovým testem a vyhodnocením kvantilově-kvantilových grafů. Kvantitativní proměnné budou prezentovány jako aritmetický průměr a směrodatná odchylka (SD) nebo medián a interkvartilní rozmezí (IQR, interquartilerange). Kvalitativní proměnné jsou prezentovány ve formě absolutních hodnot a procent. Hodnocení rozdílů mezi skupinami pro kvantitativní proměnné bude provedeno pomocí Studentova t-testu s hodnocením rozptylu nebo Mann-Whitney U testu. Pro kvalitativní proměnné budou použity kontingenční tabulky a test chí-kvadrát. Kritérium statistické významnosti je stanoveno na p˂0,05.