Utilisation comparative de l'application intraveineuse et topique d'acide tranexamique dans les fractures intertrochantériennes avec PFNA

Une fracture trochantérienne intertrochantérienne (ITF) du fémur est une fracture exclusivement extracapsulaire dans laquelle la ligne de fracture s'étend du grand trochanter au petit trochanter. Habituellement, il s'agit d'une fracture isolée, liée à l'ostéoporose, qui survient à la suite d'un traumatisme à faible énergie comme une chute pendant la marche. C'est la fracture la plus fréquente du fémur proximal. Son incidence a considérablement augmenté au cours des dernières décennies et devrait doubler au cours des 25 prochaines années, avec un impact économique mondial important . Elle affecte les femmes dans les septième et huitième décennies de la vie, un groupe d'âge plus ancien que les fractures du col du fémur. Pour cette raison, la mortalité des fractures intertrochantériennes est le double de celle du col fémoral.

Le traitement est chirurgical, dans lequel l'objectif est la fixation interne stable et la déambulation précoce du patient. Les matériaux les plus utilisés sont les plaques à vis à compression dynamique (Dinamic Hip Screw-DHS) et les clous centromédullaires (en particulier les clous céphalo-médullaires ou Proximate femoral nail (PFN). Les patients qui ont subi cette fracture présentent un risque élevé d'infections cardiovasculaires, pulmonaires et de thrombose. Environ un tiers des patients décèdent au cours de la première année suivant la blessure, environ 50 % deviennent incapables de marcher seuls ou de monter des escaliers et 20 % ont besoin de soins permanents à domicile.

Les résultats fonctionnels et la mortalité liée au traitement sont liés, y compris les facteurs d'anémie périopératoire et de perte de sang. Afin de prévenir les pertes de sang, de nombreuses stratégies ont été adoptées, telles que la réduction des fractures fermées ou percutanées et l'approche chirurgicale avec des techniques mini-invasives telles que la fixation avec des clous intramédullaires courts (PFN). Néanmoins, même avec ces précautions, la perte de sang dans cette intervention chirurgicale semble être plus importante que prévu, avec une perte de sang de l'ordre de 2100 ml. Il a également été observé que les chirurgiens sous-estiment la quantité de sang perdue en période périopératoire, ayant estimé une différence médiane de 1473 ml entre la perte de sang apparente et celle qui s'est réellement produite avec l'utilisation des clous céphalomédullaires. La perte de sang dans l'ITF est plus importante que dans les fractures du col du fémur et nécessite plus souvent des transfusions sanguines.

La gestion de la perte de sang et les risques inhérents à l'anémie peuvent être évités grâce à la transfusion sanguine. Cependant, la transfusion sanguine n'est pas sans risques et complications, telles que réactions d'hypersensibilité et hémolytiques, surcharge cardiaque, maladies infectieuses. Les transfusions homologues sont associées à un séjour prolongé à l'hôpital, à des coûts accrus et à une augmentation de la morbidité et de la mortalité des patients. Certaines chirurgies peuvent nécessiter d'attendre que l'approvisionnement en sang soit reconstitué et les patients ayant besoin de sang phénotypé trouvent cela encore plus difficile et peuvent attendre des jours ou des semaines avant de trouver leur groupe sanguin approprié.

Ainsi, des alternatives ont été utilisées pour éviter l'utilisation de sang telles que des solutions salines, l'utilisation d'érythropoïétine et d'agents antifibrinolytiques. L'acide tranexamique (TXA) est un médicament interférant avec la fibrinolyse, utilisé depuis plus de 50 ans en chirurgie, notamment en chirurgie cardiaque.

Ce n'est que récemment que TXA a suscité un intérêt pour les chirurgies orthopédiques. Ensuite, il a été utilisé dans la chirurgie de la colonne vertébrale et le remplacement des articulations, sans rapports de complications. Malgré des études approfondies sur son utilisation dans les chirurgies orthopédiques électives et son profil d'innocuité élevé, il existe peu d'études concernant son utilisation en chirurgie orthopédique traumatologique. Des études ont montré l'efficacité et l'innocuité de l'ATX au FIT, mais présentaient différentes formes d'administration (intraveineuse, topique, infiltrante). Malgré des résultats prometteurs pour contenir les saignements en chirurgie orthopédique élective et dans les fractures, en pratique courante, l'ATX n'est pas très populaire, notamment dans les fractures, et n'a pas été utilisée en routine par tous les médecins. Aucune étude n'a été trouvée dans la littérature sur l'utilisation topique du TXA par rapport à l'utilisation intraveineuse dans le FIT.