Valeur ajoutée du 18 FDG Pet-scanner dans le diagnostic et la gestion du rejet subclinique chez les patients transplantés rénaux

Le rejet subclinique (SCR) a été défini comme "la documentation par histologie légère d'une preuve inattendue de rejet aigu (RA) chez un patient stable". Le diagnostic de SCR est important étant donné que le traitement de la RA médiée par les lymphocytes T infracliniques entraîne une survie à long terme du greffon similaire à celle des patients sans rejet. Les biopsies de greffe de surveillance sont, par définition, requises pour le diagnostic de RCS. Pourtant, seuls 17 % des centres de transplantation aux États-Unis effectuent des biopsies de surveillance chez tous les patients, tandis que 62 % n'effectuent aucune biopsie de surveillance car l'incidence de SCR est faible3. Des biomarqueurs non invasifs peuvent ainsi être développés comme tests « d'exclusion », avec la valeur prédictive négative la plus élevée, afin de réduire l'utilisation aveugle des biopsies d'allogreffe chez les greffés rénaux stables (KTR). Outre les biomarqueurs de SCR dérivés de l'urine et du sang, les chercheurs ont récemment rapporté dans une étude pilote prospective monocentrique que la tomographie par émission de positrons au 18F-fluorodésoxyglucose couplée à la tomodensitométrie (18F-FDG PET/CT) exclut de manière non invasive la SCR à ~ 3 mois après la transplantation rénale (KTx).

Dans la précédente cohorte de 92 patients publiée par les investigateurs, le rapport entre les valeurs moyennes standardisées d'absorption du 18F-FDG (SUV) de l'allogreffe rénale et du muscle psoas (utilisé comme tissu de référence) était significativement plus élevé dans le groupe avec une SCR prouvée par biopsie versus le groupe à histologie strictement normale. L'aire sous la courbe ROC (AUC) a atteint 0,79, avec une valeur prédictive négative de 98 % en utilisant un seuil mSUVR de 2,4.

Tous les KTR adultes qui subissent une biopsie de greffe de surveillance à environ 3 mois après KTx sont éligibles pour la présente étude, à l'exception des femmes enceintes et des patients atteints de néphropathie BK prouvée par PCR. Un consentement éclairé écrit sera obtenu. KTx sera effectué conformément à la Déclaration d'Istanbul. Les biopsies de surveillance seront évaluées localement (dans chaque centre participant) et centralement (au CHU ULiège) par des pathologistes en aveugle aux résultats de la TEP/CT au 18F-FDG. La classification Banff 2017 sera utilisée de façon conventionnelle. L'inflammation totale (ti) prendra en compte l'inflammation interstitielle dans les zones non scléreuses et sclérotiques. Une coloration C4d sera réalisée dans tous les cas. La TEP/TDM sera réalisée avec des acquisitions tardives (~180 minutes) après injection intraveineuse de 18F-FDG (~3 Mbq/kg) dans un délai de 48 heures autour de la biopsie, avant toute modification des schémas immunosuppresseurs. La valeur d'absorption standardisée moyenne (mSUV) du cortex rénal sera mesurée et moyennée à partir de 4 volumes d'intérêt (VOI) répartis dans les pôles supérieur (n = 2) et inférieur (n = 2), tous deux localement (dans chaque centre participant) et en central (au CHU ULiège)10. La mSUV du rein sera normalisée à la mSUV du muscle psoas (VOI de 20 ml) ou du foie (VOI de 20 ml), considérés comme tissus de référence afin d'obtenir les ratios SUV moyens (mSUVR) correspondants.

Les patients seront ensuite dans l'une de ces trois catégories :

1. La biopsie rénale montre des signes de rejet humoral : le patient est exclu de l'étude et est traité « comme d'habitude » sur la base des résultats histologiques.
2. La biopsie rénale ne montre pas de signes de rejet humoral mais la TEP/TDM au 18FDG montre une activité métabolique élevée du greffon (> 2,4) : le patient est traité « comme d'habitude » sur la base des résultats histologiques.
3. La biopsie rénale ne montre pas de signes de rejet humoral et la TEP/TDM au 18FDG montre une faible activité métabolique du greffon (<2,4) : le traitement immunosuppresseur est progressivement sevré des corticoïdes.

Les objectifs sont :

(i) d'utiliser la mesure de l'accumulation rénale du marqueur 18FDG au niveau du greffon rénal comme indicateur non invasif de l'absence de rejet cellulaire subclinique et de n'utiliser l'information de la biopsie rénale que si l'activité métabolique du la greffe est augmentée.

(ii) d'utiliser la mesure de l'accumulation rénale du marqueur 18FDG dans le greffon rénal comme indicateur non invasif de l'absence de rejet cellulaire et d'initier le sevrage des corticoïdes si l'activité métabolique du greffon est normale.