Valor agregado de 18 FDG Pet-scanner no diagnóstico e manejo da rejeição subclínica em pacientes com transplante renal

A rejeição subclínica (SCR) foi definida como "a documentação por histologia de luz de evidência inesperada de rejeição aguda (AR) em um paciente estável". O diagnóstico de SCR é importante, uma vez que o tratamento da AR subclínica mediada por células T resulta em sobrevida do enxerto a longo prazo semelhante à de pacientes sem rejeição. Biópsias de transplante de vigilância são, por definição, necessárias para o diagnóstico de SCR. Ainda assim, apenas 17% dos centros de transplante nos Estados Unidos realizam biópsias de vigilância em todos os pacientes, enquanto 62% não realizam nenhuma biópsia de vigilância porque a incidência de SCR é baixa3. Biomarcadores não invasivos podem, assim, ser desenvolvidos como testes "descartados", com maior valor preditivo negativo, a fim de reduzir o uso indiscriminado de biópsias de aloenxerto em receptores de transplante renal estável (RTR). Além dos biomarcadores de SCR derivados da urina e baseados no sangue, os investigadores relataram recentemente em um estudo piloto prospectivo monocêntrico que a Tomografia por Emissão de Pósitrons 18F-Fluorodesoxiglicose acoplada à Tomografia Computadorizada (18F-FDG PET/CT) descarta de forma não invasiva a SCR em ~ 3 meses após o transplante renal (KTx).

Em coorte anterior de 92 pacientes publicada pelos investigadores, a proporção entre os valores médios padronizados de captação de 18F-FDG (SUVs) do aloenxerto renal e o músculo psoas (usado como tecido de referência) foi significativamente maior no grupo com SCR comprovado por biópsia versus o grupo com histologia estritamente normal. A área sob a curva ROC (AUC) atingiu 0,79, com um valor preditivo negativo de 98% usando um limite mSUVR de 2,4.

Todos os adultos KTR submetidos a biópsia de transplante de vigilância ~ 3 meses após o KTx são elegíveis para o presente estudo, exceto mulheres grávidas e pacientes com nefropatia por BK comprovada por PCR. O consentimento informado por escrito será obtido. O KTx será realizado de acordo com a Declaração de Istambul. As biópsias de vigilância serão avaliadas localmente (em cada um dos centros participantes) e centralmente (no CHU da ULiège) por patologistas cegos para os resultados do 18F-FDG PET/CT. A classificação de Banff 2017 será usada convencionalmente. A inflamação total (ti) levará em consideração a inflamação intersticial em áreas não escleróticas e escleróticas. A coloração C4d será realizada em todos os casos. PET/CT será realizada com aquisições tardias (~180 minutos) após injeção intravenosa de 18F-FDG (~3 Mbq/kg) dentro de um período de 48 horas em torno da biópsia, antes de qualquer modificação de regimes imunossupressores. O valor médio padronizado de captação (mSUV) do córtex renal será medido e calculado a partir de 4 volumes de interesse (VOI) distribuídos nos polos superior (n=2) e inferior (n=2), ambos localmente (em cada centro participante) e centralmente (no CHU da ULiège)10. O mSUV do rim será normalizado para o mSUV do músculo psoas (VOI de 20 ml) ou do fígado (VOI de 20 ml), considerados como tecidos de referência para obtenção das correspondentes Razões SUV médias (mSUVR).

Os pacientes estarão depois em uma destas três categorias:

1. A biópsia renal mostra sinais de rejeição humoral: o paciente é excluído do estudo e tratado "como de costume" com base nos resultados histológicos.
2. A biópsia renal não mostra sinais de rejeição humoral, mas o 18FDG PET / CT mostra uma alta atividade metabólica do enxerto (> 2,4): o paciente é tratado "como de costume" com base nos achados histológicos.
3. A biópsia renal não mostra sinais de rejeição humoral e o 18FDG PET / CT mostra uma fraca atividade metabólica do enxerto (<2,4): o tratamento imunossupressor é gradualmente desmamado de corticosteróides.

As metas são:

(i) utilizar a medição da acumulação renal do marcador 18FDG ao nível do enxerto renal como indicador não invasivo da ausência de rejeição celular subclínica e utilizar a informação da biopsia renal apenas se a atividade metabólica de o enxerto é aumentado.

(ii) utilizar a medida do acúmulo renal do marcador 18FDG no enxerto renal como indicador não invasivo da ausência de rejeição celular e iniciar a retirada dos corticosteroides se a atividade metabólica do enxerto estiver normal.