Valor añadido del PET-scanner de 18 FDG en el diagnóstico y manejo del rechazo subclínico en pacientes trasplantados de riñón

El rechazo subclínico (SCR) se ha definido como "la documentación por histología ligera de evidencia inesperada de rechazo agudo (RA) en un paciente estable". El diagnóstico de SCR es importante dado que el tratamiento de la RA subclínica mediada por células T produce una supervivencia del injerto a largo plazo similar a la de los pacientes sin rechazo. Las biopsias de trasplante de vigilancia son, por definición, necesarias para el diagnóstico de SCR. Aún así, solo el 17 % de los centros de trasplante en los Estados Unidos realizan biopsias de vigilancia en todos los pacientes, mientras que el 62 % no realiza biopsias de vigilancia en absoluto porque la incidencia de RCS es baja3. De esta forma, se pueden desarrollar biomarcadores no invasivos como pruebas de "descarte", con el mayor valor predictivo negativo, para reducir el uso indiscriminado de biopsias de aloinjertos en receptores estables de trasplante renal (TRK). Además de los biomarcadores de SCR derivados de la orina y de la sangre, los investigadores informaron recientemente en un estudio piloto prospectivo monocéntrico que la tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa junto con la tomografía computarizada (18F-FDG PET/CT) descarta de forma no invasiva la SCR en ~ 3 meses post trasplante renal (KTx).

En una cohorte anterior de 92 pacientes publicada por los investigadores, la relación entre los valores medios estandarizados de captación de 18F-FDG (SUV) del aloinjerto renal y el músculo psoas (utilizado como tejido de referencia) fue significativamente mayor en el grupo con RCS comprobada por biopsia. versus el grupo con histología estrictamente normal. El área bajo la curva ROC (AUC) alcanzó 0,79, con un valor predictivo negativo del 98 % utilizando un umbral mSUVR de 2,4.

Todos los KTR adultos que se someten a una biopsia de trasplante de vigilancia ~ 3 meses después de KTx son elegibles para el presente estudio, excepto las mujeres embarazadas y los pacientes con nefropatía BK comprobada por PCR. Se obtendrá el consentimiento informado por escrito. KTx se realizará de acuerdo con la Declaración de Estambul. Las biopsias de vigilancia serán evaluadas localmente (en cada centro participante) y centralmente (en ULiège CHU) por patólogos que ignoran los resultados de 18F-FDG PET/CT. La clasificación de Banff 2017 se utilizará de forma convencional. La inflamación total (ti) tendrá en cuenta la inflamación intersticial tanto en áreas escleróticas como no escleróticas. En todos los casos se realizará tinción con C4d. La PET/TC se realizará con adquisiciones tardías (~180 minutos) después de la inyección intravenosa de 18F-FDG (~3 Mbq/kg) dentro de un período de 48 horas alrededor de la biopsia, antes de cualquier modificación de los regímenes inmunosupresores. El valor medio de captación estandarizado (mSUV) de la corteza renal se medirá y promediará a partir de 4 volúmenes de interés (VOI) distribuidos en los polos superior (n=2) e inferior (n=2), ambos localmente (en cada centro participante) y centralmente (en ULiège CHU)10. El mSUV de riñón se normalizará al mSUV del músculo psoas (VOI de 20 ml) o del hígado (VOI de 20 ml), considerados como tejidos de referencia para obtener los correspondientes SUV Ratios medios (mSUVR).

Los pacientes estarán después en una de estas tres categorías:

1. La biopsia renal muestra signos de rechazo humoral: el paciente es excluido del estudio y es tratado "como de costumbre" en base a los resultados histológicos.
2. La biopsia renal no muestra signos de rechazo humoral pero la 18FDG PET/TC muestra una alta actividad metabólica del injerto (> 2,4): el paciente es tratado "como de costumbre" en base a los hallazgos histológicos.
3. La biopsia renal no muestra signos de rechazo humoral y el 18FDG PET/TC muestra una débil actividad metabólica del injerto (< 2,4): se retira paulatinamente el tratamiento inmunosupresor con corticoides.

Los objetivos son:

i) utilizar la medición de la acumulación renal del marcador 18FDG a nivel del injerto renal como indicador no invasivo de la ausencia de rechazo celular subclínico y utilizar la información de la biopsia renal únicamente si la actividad metabólica de se aumenta el injerto.

(ii) utilizar la medida de la acumulación renal del marcador 18FDG en el injerto renal como indicador no invasivo de la ausencia de rechazo celular e iniciar la retirada de corticoides si la actividad metabólica del injerto es normal.