Thérapies d'électrostimulation avec mise en œuvre de l'analyse électromyographique multifractale

Le dysfonctionnement ou trouble temporo-mandibulaire (DTM) est un trouble fonctionnel de l'articulation temporo-mandibulaire (ATM) et est la cause de douleurs non dentaires dans la région orofaciale.

Le TMD présente des difficultés diagnostiques, la littérature suggère une évaluation objective de l'activité neuromusculaire. L'électromyographie (EMG) est un outil fiable pour déterminer le degré d'altération fonctionnelle du muscle, le signal EMG peut être estimé et caractérisé par une analyse multifractale, par exemple, le Hurts Index. Cette méthode est utilisée avec succès dans l'étude des signaux physiologiques à forte variabilité biologique (signaux : cardiaques, cardiovasculaires, ophtalmologiques, neuronaux, métaboliques, etc.), elle est considérée comme adaptée à l'analyse globale du comportement neuromusculaire.

L'objectif est de comparer l'activité électrique neuromusculaire (RMS) et la fatigue musculaire (indice de Hurst) des muscles masséters chez trois groupes de patients avec différents traitements pour TMD (GA = électrostimulation transcutanée et attelle, GB = électrostimulation percutanée et attelle, et GC = Gouttière occlusale) au moyen de 6 enregistrements électromyographiques programmés hebdomadairement.

L'examen clinique sera effectué dans l'ordre des aiguilles de l'horloge, en commençant par le quadrant supérieur droit. Le premier bilan correspondra à la présence d'une denture mixte, l'utilisation de prothèses, le nombre de dents, les douleurs musculaires (avec un algomètre à pression appliquant 1,5 kg/cm2 dans les muscles masséters, et 2,4 kg/cm2 dans les muscles temporaux), les douleurs articulaires (avec pression algométrique appliquant 1,5 kg/cm2), présence de bruits, limitation à l'ouverture de la bouche (avec Terabite) et fréquence cardiaque.

Pour évaluer la douleur au moyen de la palpation musculaire et articulaire avec un algomètre, le patient sera assis en position détendue, l'évaluateur placera la fine surface circulaire de l'algomètre perpendiculairement à la peau et une pression croissante de 0,5 kg/cm2 sera appliqué en augmentant progressivement sur une minute jusqu'à atteindre 1,5 kg/cm2.

Le patient sera invité à verbaliser le moment où la pression a été exercée si une sensation douloureuse a été causée par le muscle et dans la zone articulaire.

Le traitement du TMD sera effectué en utilisant un traitement conventionnel avec une attelle occlusale et comme méthode auxiliaire, des thérapies d'électrostimulation transcutanée et percutanée seront appliquées par le même opérateur. Les rendez-vous de contrôle clinique pour les signes et symptômes de TMD, l'ajustement de l'attelle, les enregistrements électromyographiques et l'application de la thérapie d'électrostimulation en complément de l'utilisation de l'attelle, seront programmés une fois par semaine dans le laboratoire de physiologie pendant les heures de 9h00. 13h00 et 14h00 à 18h00 pendant six semaines consécutives.

La technique d'enregistrement électromyographique a été standardisée (Kappa de Cohen 0,7). Le système d'enregistrement (matériel et logiciel) qui sera utilisé pour l'évaluation électromyographique est l'électromyographe 1.2 UNAM-CINVESTAV, qui consiste en un système à deux canaux pour l'analyse du signal électromyographique qui offre une plus grande précision et facilite l'évaluation musculaire grâce à l'estimation faite par le logiciel du RMS pour son acronyme en anglais (Root Mean Square) et Hurts Index.

Le RMS et Hurts Index seront enregistrés à l'aide de trois électrodes : une placée à l'origine musculaire, une autre à l'insertion et enfin une dans la zone derrière l'oreille comme électrode de masse ou neutre. L'enregistrement RMS est effectué à l'intercuspidation maximale pendant 30 secondes ; le potentiel d'action qui s'exprime en énergie électrique sera enregistré en microvolts par seconde (μV/s).

6 enregistrements électromyographiques seront effectués sur chaque patient (un enregistrement par semaine) pendant la durée d'utilisation de l'attelle. Des enregistrements électromyographiques seront programmés ainsi que des rendez-vous de contrôle de suivi, pour faire des ajustements à la gouttière occlusale physiologique.

La thérapie d'électrostimulation transcutanée sera effectuée par le chercheur principal, qui sera formé au complexe ISSSTE Clínica de Especialidades Oriente Leonardo Bravo dans le service d'acupuncture sous la direction du Dr Roberto Sánchez Ahedo. (Chirurgien, spécialiste en médecine familiale. Formation en acupuncture dans différentes institutions. Master en éducation médicale, doctorat en éducation, professeur de divers cours d'acupuncture d'un point de vue médical. Académique de la Faculté de Médecine de l'UNAM.) Il sera complété le processus de formation pour l'application des thérapies d'électrostimulation sur la base des directives de l'OMS établies dans la NOM mexicaine officielle NOM-172-SSA1-1998, qui spécifie les critères de fonctionnement pour la pratique de l'acupuncture humaine et des méthodes connexes (thérapies d'électrostimulation). La norme stipule que la formation d'un médecin ou d'un personnel de santé pour exercer pleinement ces thérapies nécessite une formation d'au moins 350 heures académiques. Pour cette raison, le chercheur principal suivra au cours de cette étape le cours de préparation théorique, pratique et clinique enseigné par la Faculté de médecine de l'UNAM "Diplôme en médecine complémentaire et acupuncture" avec un total de 450 heures académiques d'une durée d'un an (août 2019-février 2021), pour se conformer aux directives de formation et à la formation de base pour l'application des thérapies d'électrostimulation.

Pour la thérapie d'électrostimulation transcutanée, des électrodes ECG adhésives conductrices Kendall® MediTrace 100 (pédiatriques) d'un diamètre de 2,4 cm et un équipement d'électrostimulateur portable KWD-808 (équipement professionnel d'électroacupuncture et de rééducation) seront utilisés.

Le patient sera installé dans le fauteuil dentaire, la zone superficielle de la peau du muscle masséter sera nettoyée avec de l'alcool et du coton. Deux électrodes Kendall® MediTrace 100 seront placées dans chaque muscle masséter (droit et gauche), en considérant les mêmes références que celles utilisées pour les électrodes placées pour l'enregistrement électromyographique ; la première électrode est placée à l'origine du muscle masséter ou zone superficielle du condyle mandibulaire et la seconde à l'insertion du muscle masséter à l'angle de la mandibule. Après avoir placé les électrodes, l'appareil d'électroacupuncture KWD-808 sera connecté au patient au moyen de deux câbles double alligator ; les alligators seront plaqués sur la tête métallique de chaque électrode : le pôle positif (couleur rouge) sera relié à l'origine du muscle masséter et le pôle négatif (couleur noire) à l'insertion du muscle masséter.

Avant la stimulation nerveuse, tous les patients seront informés de la sensation perçue, qui chez certains patients ira d'imperceptible à à peine perceptible ou peu perceptible.

Les paramètres à utiliser seront : la durée des impulsions jusqu'à l'activation sensorielle et les hautes intensités, mais avec une limite établie pour éviter la contraction musculaire et qui permet un confort maximum pendant 20 minutes. Le courant sera transmis avec une forme d'onde carrée ou rectangulaire, la fréquence de stimulation : deux bandes de fréquence (basse : 210Hz et haute 10140Hz.) ; amplitude d'onde : 3050 volts, durée d'impulsion : 40100 msec ; et l'intensité de sortie : 0,70 (pour 100 Hz). Le temps de traitement sera de 20 minutes; l'équipement a la qualité de se chronométrer lui-même et après un certain temps, il cessera de transmettre un signal au patient. Le traitement consistera en l'application hebdomadaire de six programmes de thérapies consécutifs.

La thérapie d'électrostimulation transcutanée sera effectuée par le chercheur principal, qui sera formé au complexe ISSSTE Clínica de Especialidades Oriente Leonardo Bravo dans le service d'acupuncture sous la direction du Dr Roberto Sánchez Ahedo.

Des aiguilles d'acupuncture en acier stériles de 0,25x13 mm, jetables de marque AcuBEST (FDA 510K) et un équipement d'électrostimulateur portable KWD-808 (équipement professionnel d'électroacupuncture et de rééducation) seront utilisés pour les thérapies d'électrostimulation percutanée.

Avant le placement de la thérapie, la zone superficielle de la peau du muscle masséter sera nettoyée avec de l'alcool et du coton. La technique de ponction sera réalisée en faisant passer l'aiguille à travers le corps (et non par le manche), la partie inférieure est tenue entre le pouce et l'index de la main droite, laissant passer la pointe de l'aiguille. Diriger l'aiguille vers le point d'acupuncture pour l'insérer rapidement (pénétration de 5 mm).

Deux aiguilles seront placées dans le muscle masséter droit et deux dans le muscle masséter gauche, chacune aux points de déclenchement de référence (points TMD locaux), en suivant les "Recommandations pratiques pour le traitement des troubles temporo-mandibulaires" ; la zone à ponctionner est l'origine du muscle masséter ou zone superficielle du condyle mandibulaire en avant du tragus auriculaire distant d'environ 1 cm (points d'acupuncture proximaux : Gb3, Si 19, Gb 2, St 7), insertion du muscle masséter au l'angle de la mandibule (Points d'acupuncture proximaux : St6, St5). Pour cette étude, les points de suture distaux ne seront pas placés.

Après avoir placé les aiguilles, l'appareil d'électroacupuncture KWD-808 sera connecté au patient ; Les deux câbles double alligator seront reliés à chaque patient au moyen des alligators qui appuieront directement sur la tête des aiguilles. Le pôle positif (couleur rouge) sera connecté à l'origine du muscle masséter et le pôle négatif (couleur noire) sera placé à l'insertion du muscle masséter.

Avant la stimulation nerveuse, tous les patients seront informés de la sensation perçue, qui chez certains patients ira d'imperceptible à à peine perceptible ou peu perceptible.

Le traitement sera effectué chaque semaine avec un total de six thérapies continues ou si le patient le mérite jusqu'à la rémission des symptômes.

La phase de recrutement de l'échantillon sera réalisée en évaluant les patients, le processus de diagnostic TMD et l'évaluation des critères d'inclusion qui fréquentent le Laboratoire de Physiologie du DEPeI UNAM pendant la période d'août à décembre 2020. La randomisation sera effectuée parmi les patients recrutés pendant cette période.

La méthodologie clinique pour l'application des thérapies Stimulation nerveuse électrique transcutanée et Thérapie de neuromodulation percutanée sera réalisée sur la base de :

• NORME MEXICAINE OFFICIELLE NOM-017-SSA3-2012. Réglementation des services de santé pour la pratique de l'acupuncture humaine et des méthodes connexes.
• NORME officielle mexicaine NOM-197-SSA1-2000. Celui-ci établit les exigences minimales en matière d'infrastructure et d'équipement pour les hôpitaux et les bureaux de soins médicaux spécialisés.