Terapias de electroestimulación con implementación de análisis electromiográfico multifractal

La disfunción o trastorno temporomandibular (TMD) es un trastorno funcional de la articulación temporomandibular (TMJ), y es la causa del dolor no dental en la región orofacial.

TMD presenta dificultades diagnósticas, la literatura sugiere evaluación objetiva de la actividad neuromuscular. La electromiografía (EMG) es una herramienta confiable para determinar el grado de alteración funcional del músculo, la señal EMG se puede estimar y caracterizar mediante análisis multifractal, por ejemplo, el Índice de Hurts. Este método se utiliza con éxito en el estudio de señales fisiológicas con alta variabilidad biológica (señales: cardíacas, cardiovasculares, oftalmológicas, neuronales, metabólicas, etc.), se considera adecuado para el análisis integral del comportamiento neuromuscular.

El objetivo es comparar la actividad eléctrica neuromuscular (RMS) y la fatiga muscular (índice de Hurst) de los músculos maseteros en tres grupos de pacientes con diferentes tratamientos para TTM (GA = electroestimulación transcutánea y férula, GB = electroestimulación percutánea y férula, y GC = férula oclusal) mediante 6 registros electromiográficos programados semanalmente.

El examen clínico se realizará en el orden de las manecillas del reloj, comenzando por el cuadrante superior derecho. La primera revisión corresponderá a la presencia de dentición mixta, uso de prótesis, número de dientes, dolor muscular (con un algómetro de presión aplicando 1,5 kg/cm2 en músculos maseteros, y 2,4 kg/cm2 en músculos temporales), dolor articular (con presión de algómetro aplicando 1,5 kg/cm2), presencia de ruidos, limitación a la apertura bucal (con Terabite) y frecuencia cardiaca.

Para valorar el dolor mediante palpación muscular y articular con un algómetro, el paciente se sentará en posición relajada, el evaluador colocará la fina superficie circular del algómetro perpendicular a la piel y se aplicará una presión creciente de 0,5 kg/cm2. aplicado aumentando gradualmente durante un minuto hasta llegar a 1,5 kg / cm2.

Se le indicará al paciente que verbalice el momento en que ejerció la presión si la sensación de dolor fue causada por el músculo y en el área articular.

El tratamiento de los DTM se realizará mediante tratamiento convencional con férula oclusal y como método auxiliar se aplicarán terapias de electroestimulación transcutánea y percutánea por el mismo operador. Las citas de control clínico para signos y síntomas de TTM, colocación de férulas, registros electromiográficos y aplicación de terapia de electroestimulación como complemento al uso de férula, se programarán una vez por semana en el Laboratorio de Fisiología en el horario de 9:00 a.m. 13:00 y 14:00 a 18:00 durante seis semanas consecutivas.

Se estandarizó la técnica de registro electromiográfico (Kappa de Cohen 0,7). El sistema de registro (hardware y software) que se utilizará para la evaluación electromiográfica es el Electromiógrafo 1.2 UNAM-CINVESTAV, el cual consiste en un sistema de dos canales para el análisis de la señal electromiográfica que ofrece mayor precisión y facilita la evaluación muscular a través de la estimación realizada por el software del RMS por sus siglas en inglés (Root Mean Square) y Hurts Index.

El RMS y el Hurts Index se registrarán mediante tres electrodos: uno colocado en el origen muscular, otro en la inserción y finalmente uno en la zona retroauricular como electrodo de tierra o neutro. El registro RMS se realiza a máxima intercuspidación durante 30 segundos; el potencial de acción que se expresa en energía eléctrica se registrará en microvoltios por segundo (μV/s).

Se realizarán 6 registros electromiográficos a cada paciente (un registro cada semana) durante el tiempo de uso de la férula. Se programarán registros electromiográficos y citas de control de seguimiento, para realizar ajustes a la férula oclusal fisiológica.

La terapia de electroestimulación transcutánea será realizada por el Investigador Principal, quien será capacitado en el ISSSTE Clínica de Especialidades Oriente Complejo Leonardo Bravo en el servicio de acupuntura bajo la dirección del Dr. Roberto Sánchez Ahedo. (Médico Cirujano, Especialista en Medicina Familiar. Formación en acupuntura en diferentes instituciones. Maestría en Educación Médica, Doctorado en Educación, Profesor de diversos cursos de acupuntura desde la perspectiva médica. Académico de la Facultad de Medicina de la UNAM.) Se completará el proceso de capacitación para la aplicación de las terapias de electroestimulación con base en los Lineamientos de la OMS establecidos en la NOM-172-SSA1-1998 Oficial Mexicana, que especifica los criterios operativos para la práctica de la acupuntura humana y métodos afines (terapias de electroestimulación). La Norma rige que la formación de un Médico o Personal de Salud para el pleno ejercicio de estas terapias requiere una formación de al menos 350 horas académicas. Por ello, el investigador principal culminará durante esta etapa el curso teórico, práctico y de preparación clínica que imparte la Facultad de Medicina de la UNAM “Diplomado en Medicina Complementaria y Acupuntura” con un total de 450 horas académicas con una duración de un año (agosto 2019-febrero 2019). 2021), para cumplir con las pautas de formación y formación básica para la aplicación de las terapias de electroestimulación.

Para la terapia de electroestimulación transcutánea se utilizarán electrodos ECG adhesivos conductores Kendall® MediTrace 100 (pediátricos) de 2,4 cm de diámetro, y equipo electroestimulador portátil KWD-808 (equipo profesional de electroacupuntura y rehabilitación).

Se colocará al paciente en el sillón dental, se limpiará con alcohol y algodón la zona superficial de la piel del músculo masetero. Se colocarán dos electrodos Kendall® MediTrace 100 en cada músculo masetero (derecho e izquierdo), considerando las mismas referencias que se utilizaron para los electrodos colocados para el registro electromiográfico; el primer electrodo se coloca en el origen del músculo masetero o zona superficial del cóndilo mandibular y el segundo en la inserción del músculo masetero en el ángulo de la mandíbula. Después de colocar los electrodos, el dispositivo de electroacupuntura KWD-808 se conectará al paciente mediante dos cables dobles de cocodrilo; los caimanes se presionarán contra la cabeza metálica de cada electrodo: el polo positivo (color rojo) se conectará en el origen del músculo masetero y el polo negativo (color negro) en la inserción del músculo masetero.

Antes de la estimulación nerviosa, se informará a todos los pacientes de la sensación percibida, que en algunos pacientes irá desde imperceptible hasta apenas perceptible o poco perceptible.

Los parámetros a utilizar serán: duración del pulso hasta la activación sensorial e intensidades altas, pero con un límite establecido para evitar la contracción muscular y que permita el máximo confort durante 20 minutos. La corriente se transmitirá con forma de onda cuadrada o rectangular, la frecuencia de estimulación: dos bandas de frecuencia (baja: 210 Hz y alta 10140 Hz.); amplitud de onda: 3050 voltios, duración del pulso: 40100 mseg; y la intensidad de salida: 0,70 (para 100Hz). El tiempo de tratamiento será de 20 minutos; el equipo tiene la cualidad de cronometrar por sí mismo y después de un tiempo dejará de transmitir una señal al paciente. El tratamiento consistirá en la aplicación semanal de seis programas de terapias consecutivos.

La terapia de electroestimulación transcutánea será realizada por el Investigador Principal, quien será capacitado en el ISSSTE Clínica de Especialidades Oriente Complejo Leonardo Bravo en el servicio de acupuntura bajo la dirección del Dr. Roberto Sánchez Ahedo.

Para las terapias de electroestimulación percutánea se utilizarán agujas de acupuntura de acero estériles de 0,25x13mm, desechables marca AcuBEST (FDA 510K), y equipo electroestimulador portátil KWD-808 (equipo profesional de electroacupuntura y rehabilitación).

Previo a la colocación de la terapia, se limpiará con alcohol y algodón la zona superficial de la piel del músculo masetero. La técnica de punción se realizará pasando la aguja por el cuerpo (no por el mango), se sujeta la parte inferior entre los dedos pulgar e índice de la mano derecha, dejando pasar la punta de la aguja. Dirigir la aguja al punto de acupuntura para introducirla rápidamente (penetrando 5 mm).

Se colocarán dos agujas en el músculo masetero derecho y dos en el músculo masetero izquierdo, cada una en los puntos gatillo de referencia (puntos TMD locales), siguiendo las “Recomendaciones prácticas para el tratamiento de los Trastornos Temporomandibulares”; la zona a puncionar es el origen del músculo masetero o zona superficial del cóndilo mandibular anterior al trago atrial a 1cm aproximadamente (puntos de acupuntura proximales: Gb3, Si 19, Gb 2, St 7), inserción del músculo masetero en el ángulo de la mandíbula (Puntos de acupuntura proximales: St6, St5). Para este estudio no se colocarán puntos distales.

Después de colocar las agujas, se conectará al paciente el dispositivo de electroacupuntura KWD-808; Los dos cables dobles de cocodrilo se conectarán a cada paciente por medio de los cocodrilos que presionarán directamente la cabeza de las agujas. El polo positivo (color rojo) se conectará en el origen del músculo masetero y el polo negativo (color negro) se colocará en la inserción del músculo masetero.

Antes de la estimulación nerviosa, se informará a todos los pacientes de la sensación percibida, que en algunos pacientes irá desde imperceptible hasta apenas perceptible o poco perceptible.

El tratamiento se realizará cada semana con un total de seis terapias continuas o si el paciente lo amerita hasta la remisión de los síntomas.

La fase de reclutamiento de la muestra se realizará mediante la evaluación de los pacientes, el proceso diagnóstico de TTM y la evaluación de criterios de inclusión que concurran al Laboratorio de Fisiología de DEPeI UNAM durante el periodo de agosto a diciembre de 2020. La aleatorización se realizará con los pacientes reclutados durante este período.

La metodología clínica para la aplicación de las terapias Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea y Terapia de Neuromodulación Percutánea se realizará en base a:

• NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-017-SSA3-2012. Reglamento de los servicios de salud para la práctica de la acupuntura humana y métodos afines.
• NORMA Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000. Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento para hospitales y consultorios de atención médica especializada.