Terapie di elettrostimolazione con implementazione dell'analisi elettromiografica multifrattale

La disfunzione o disturbo temporomandibolare (TMD) è un disturbo funzionale dell'articolazione temporomandibolare (TMJ) ed è la causa del dolore non dentale nella regione orofacciale.

TMD presenta difficoltà diagnostiche, la letteratura suggerisce una valutazione obiettiva dell'attività neuromuscolare. L'elettromiografia (EMG) è uno strumento affidabile per determinare il grado di alterazione muscolare funzionale, il segnale EMG può essere stimato e caratterizzato dall'analisi multifrattale, ad esempio l'Hurts Index. Questo metodo è utilizzato con successo nello studio dei segnali fisiologici con elevata variabilità biologica (segnali: cardiaci, cardiovascolari, oftalmologici, neuronali, metabolici, ecc.), è considerato adatto per l'analisi completa del comportamento neuromuscolare.

L'obiettivo è confrontare l'attività elettrica neuromuscolare (RMS) e l'affaticamento muscolare (indice di Hurst) dei muscoli masseteri in tre gruppi di pazienti con diversi trattamenti per TMD (GA = elettrostimolazione transcutanea e splint, GB = elettrostimolazione percutanea e splint, e GC = Splint occlusale) mediante 6 registrazioni elettromiografiche programmate settimanalmente.

L'esame clinico verrà eseguito nell'ordine delle lancette dell'orologio, iniziando dal quadrante in alto a destra. Il primo controllo corrisponderà alla presenza di dentizione mista, uso di protesi, numero di denti, dolori muscolari (con un pressometro applicando 1,5 kg/cm2 nei muscoli masseteri e 2,4 kg/cm2 nei muscoli temporali), dolori articolari (con pressione algometrica applicando 1,5 kg/cm2), presenza di rumori, limitazione all'apertura della bocca (con Terabite) e frequenza cardiaca.

Per valutare il dolore mediante palpazione muscolare e articolare con un algometro, il paziente sarà seduto in posizione rilassata, il valutatore posizionerà la fine superficie circolare dell'algometro perpendicolarmente alla pelle e una pressione crescente di 0,5 kg / cm2 sarà applicato aumentando gradualmente nell'arco di un minuto fino a raggiungere 1,5 kg/cm2.

Il paziente verrà istruito a verbalizzare il momento in cui è stata esercitata la pressione se una sensazione dolorosa è stata causata a livello muscolare e nell'area articolare.

Il trattamento per TMD sarà effettuato utilizzando un trattamento convenzionale con uno splint occlusale e come metodo ausiliario, le terapie di elettrostimolazione transcutanea e percutanea saranno applicate dallo stesso operatore. Gli appuntamenti di controllo clinico per segni e sintomi di TMD, applicazione di splint, registrazioni elettromiografiche e applicazione della terapia di elettrostimolazione in aggiunta all'uso di splint, saranno programmati una volta alla settimana nel Laboratorio di Fisiologia durante le ore 9:00. 13:00 e dalle 14:00 alle 18:00 per sei settimane consecutive.

La tecnica di registrazione elettromiografica è stata standardizzata (Cohen's Kappa 0.7). Il sistema di registrazione (hardware e software) che verrà utilizzato per la valutazione elettromiografica è l'Elettromiografo 1.2 UNAM-CINVESTAV, che consiste in un sistema a due canali per l'analisi del segnale elettromiografico che offre maggiore precisione e facilita la valutazione muscolare attraverso la stima realizzato dal software della RMS per il suo acronimo in inglese (Root Mean Square) e Hurts Index.

L'RMS e l'Hurts Index verranno registrati utilizzando tre elettrodi: uno posto all'origine muscolare, un altro all'inserzione, ed infine uno nella zona dietro l'orecchio come elettrodo di terra o neutro. La registrazione RMS viene eseguita alla massima intercuspidazione per 30 secondi; il potenziale d'azione che si esprime in energia elettrica sarà registrato in microvolt al secondo (μV/s).

Verranno eseguite 6 registrazioni elettromiografiche su ciascun paziente (una registrazione ogni settimana) durante il periodo di utilizzo dello splint. Verranno programmate registrazioni elettromiografiche e appuntamenti di controllo di follow-up, per apportare modifiche allo splint occlusale fisiologico.

La terapia di elettrostimolazione transcutanea sarà eseguita dal Principal Investigator, che sarà addestrato nel complesso ISSSTE Clínica de Especialidades Oriente Leonardo Bravo nel servizio di agopuntura sotto la guida del Dr. Roberto Sánchez Ahedo. (Chirurgo, Specialista in Medicina di Famiglia. Formazione in agopuntura in diverse istituzioni. Master in Educazione Medica, Dottorato in Educazione, Docente di vari corsi di agopuntura dal punto di vista medico. Accademico della Facoltà di Medicina dell'UNAM.) Sarà completato il processo di formazione per l'applicazione delle terapie di elettrostimolazione sulla base delle linee guida dell'OMS stabilite nella Gazzetta ufficiale messicana NOM-172-SSA1-1998, che specifica i criteri operativi per la pratica dell'agopuntura umana e dei relativi metodi (terapie di elettrostimolazione). La Norma prevede che la formazione di un Medico o di Personale Sanitario all'esercizio completo di tali terapie richieda una formazione di almeno 350 ore accademiche. Per questo motivo, il ricercatore principale completerà durante questa fase il corso di preparazione teorica, pratica e clinica tenuto dalla Facoltà di Medicina UNAM "Diploma in Medicina Complementare e Agopuntura" per un totale di 450 ore accademiche della durata di un anno (agosto 2019-febbraio 2021), per rispettare le linee guida per la formazione e la formazione di base per l'applicazione delle terapie di elettrostimolazione.

Per la terapia di elettrostimolazione transcutanea verranno utilizzati gli elettrodi ECG adesivi conduttivi Kendall® MediTrace 100 (pediatrico) del diametro di 2,4 cm e l'apparecchiatura portatile per l'elettrostimolazione KWD-808 (apparecchiatura professionale per l'elettroagopuntura e la riabilitazione).

Il paziente verrà posizionato sulla poltrona del dentista, la zona superficiale della pelle del muscolo massetere verrà pulita con alcool e cotone. Due elettrodi Kendall® MediTrace 100 verranno posizionati in ciascun muscolo massetere (destro e sinistro), considerando gli stessi riferimenti utilizzati per gli elettrodi posizionati per la registrazione elettromiografica; il primo elettrodo viene posizionato all'origine del muscolo massetere o area superficiale del condilo mandibolare e il secondo all'inserzione del muscolo massetere all'angolo della mandibola. Dopo aver posizionato gli elettrodi, il dispositivo per elettroagopuntura KWD-808 verrà collegato al paziente tramite due doppi cavi a coccodrillo; gli alligatori verranno premuti alla testa metallica di ciascun elettrodo: il polo positivo (colore rosso) sarà collegato all'origine del muscolo massetere e il polo negativo (colore nero) all'inserzione del muscolo massetere.

Prima della stimolazione nervosa, tutti i pazienti saranno informati della sensazione percepita, che in alcuni pazienti varierà da impercettibile a appena percettibile o poco percettibile.

I parametri da utilizzare saranno: durata dell'impulso fino all'attivazione sensoriale e intensità elevate, ma con un limite stabilito per evitare la contrazione muscolare e che consenta il massimo comfort per 20 minuti. La corrente verrà trasmessa con forma d'onda quadra o rettangolare, la frequenza di stimolazione: due bande di frequenza (bassa: 210Hz e alta 10140Hz.); ampiezza dell'onda: 3050 volt, durata dell'impulso: 40100 msec; e l'intensità di uscita: 0,70 (per 100Hz). Il tempo di trattamento sarà di 20 minuti; l'apparecchiatura ha la qualità del cronometraggio stesso e dopo il tempo smetterà di trasmettere un segnale al paziente. Il trattamento consisterà nell'applicazione settimanale di sei programmi consecutivi di terapie.

La terapia di elettrostimolazione transcutanea sarà eseguita dal Principal Investigator, che sarà addestrato nel complesso ISSSTE Clínica de Especialidades Oriente Leonardo Bravo nel servizio di agopuntura sotto la guida del Dr. Roberto Sánchez Ahedo.

Per le terapie di elettrostimolazione percutanea verranno utilizzati aghi per agopuntura sterili in acciaio da 0,25x13mm, monouso marca AcuBEST (FDA 510K), e apparecchiature portatili per elettrostimolatori KWD-808 (apparecchiature professionali per elettroagopuntura e riabilitazione).

Prima del posizionamento della terapia, l'area superficiale della pelle del muscolo massetere verrà pulita con alcool e cotone. La tecnica di puntura verrà eseguita facendo passare l'ago attraverso il corpo (non dal manico), la parte inferiore viene tenuta tra il pollice e l'indice della mano destra, lasciando passare la punta dell'ago. Dirigere l'ago verso il punto di agopuntura per inserirlo rapidamente (penetrando 5 mm).

Due aghi verranno posizionati nel muscolo massetere destro e due nel muscolo massetere sinistro, ciascuno in corrispondenza dei punti trigger di riferimento (punti TMD locali), seguendo le "Raccomandazioni pratiche per il trattamento dei disturbi temporo-mandibolari"; l'area da pungere è l'origine del muscolo massetere o area superficiale del condilo mandibolare anteriore al trago atriale a circa 1 cm di distanza (punti di agopuntura prossimali: Gb3, Si 19, Gb 2, St 7), inserzione del muscolo massetere a l'angolo della mandibola (punti di agopuntura prossimali: St6, St5). Per questo studio, i punti distali non verranno posizionati.

Dopo aver posizionato gli aghi, il dispositivo di elettroagopuntura KWD-808 verrà collegato al paziente; I due doppi cavi a coccodrillo saranno collegati ad ogni paziente tramite i coccodrilli che andranno a premere direttamente la testa degli aghi. Il polo positivo (colore rosso) sarà collegato all'origine del muscolo massetere e il polo negativo (colore nero) sarà posto all'inserzione del muscolo massetere.

Prima della stimolazione nervosa, tutti i pazienti saranno informati della sensazione percepita, che in alcuni pazienti varierà da impercettibile a appena percettibile o poco percettibile.

Il trattamento verrà effettuato ogni settimana con un totale di sei terapie continuative o se il paziente lo merita fino alla remissione dei sintomi.

La fase di reclutamento del campione sarà effettuata valutando i pazienti, l'iter diagnostico TMD e la valutazione dei criteri di inclusione che frequentano il Laboratorio di Fisiologia del DEPeI UNAM nel periodo agosto-dicembre 2020. La randomizzazione sarà effettuata su pazienti reclutati durante questo periodo.

La metodologia clinica per l'applicazione delle terapie Stimolazione elettrica transcutanea del nervo e Terapia di neuromodulazione percutanea sarà effettuata sulla base di:

• STANDARD UFFICIALE MESSICANO NOM-017-SSA3-2012. Regolamento dei servizi sanitari per la pratica dell'agopuntura umana e delle relative metodiche.
• STANDARD messicano ufficiale NOM-197-SSA1-2000. Che stabilisce i requisiti minimi di infrastrutture e attrezzature per gli ospedali e gli studi medici specializzati.