Bloc TAP guidé par ultrasons contre l'infiltration locale de la plaie pour l'analgésie après une césarienne.

L'anesthésiste est un cadre supérieur formé à cette procédure.

• Paramètres préopératoires
• Les sujets de l'étude seront répartis au hasard en 3 groupes égaux (groupe TAP, groupe d'infiltration et groupe de narcotiques uniquement) à l'aide d'un tableau de nombres aléatoires généré par ordinateur. Un seul enquêteur évaluera l'éligibilité des patients, obtiendra un consentement éclairé écrit et enregistrera les données de base pour chaque participant avant l'accouchement. Des enveloppes opaques scellées et numérotées séquentiellement contenant l'allocation de groupe seront ouvertes par l'investigateur principal après l'administration de l'anesthésie générale. Ni les sujets de l'étude ni les évaluateurs des résultats ne connaissaient le groupe d'étude
• Des examens préopératoires de routine seront effectués pour tous les patients, y compris des examens de laboratoire tels que (tableau sanguin complet, tests de la fonction hépatique, temps de prothrombine et temps de thromboplastine partiel).
• Les données démographiques comme l'âge, le poids, seront enregistrées.

Toutes les mères qui ont programmé une césarienne programmée qui ont rempli les critères d'inclusion et se sont portées volontaires sont évaluées par :

Douleur postopératoire selon le score de douleur de l'échelle d'évaluation numérique (NRS) (gamme, 0-10 ; 0, pas de douleur ; 10, pire douleur) à l'arrivée dans le service post-travail (temps 0) et à 2, 4, 6, 8, 12, 18 et 24 heures postopératoires.

La durée du bloc (définie comme l'intervalle entre la réalisation du bloc et le moment de la première demande d'analgésie) et la consommation totale de péthidine ont été enregistrées dans les 24 heures suivant l'intervention. Le niveau de satisfaction des patients a été mesuré numériquement par une échelle de Likert allant de un à cinq, 1 : « pas du tout satisfait », 2 : « peu satisfait », 3 : « moyennement satisfait », 4 : « très satisfait » et 5 : « très satisfait ». Tout effet indésirable ou complication sera enregistré.

• L'accès veineux à large diamètre sera sécurisé par une canule intraveineuse de 18 G
• La procédure se fait dans les salles d'opération (OR) sous une technique aseptique complète avec des antibiotiques prophylactiques (par exemple 2 g de ceftriaxone).

Cadre peropératoire

• Le patient sera surveillé pendant la procédure à l'aide d'une oxymétrie de pouls, d'une pression artérielle non invasive, d'un ECG et d'une capnographie
• Les patients reçoivent une anesthésie générale induite par le propofol (2 mg/kg), le rocuronium (0,5 mg /kg) pour intubation en séquence rapide& Fentanyl (1 mcg /kg)
• Entretien avec rocuronium & isoflurane 1,2%
• Les équipements qui seront utilisés pour chaque patient sont :
• Serviettes stériles, éponges, compresses de gaze de 4 pouces et povidone iodée à 10 % pour la stérilisation
• Des gants stériles, un stylo marqueur, une canule de calibre 18 et des seringues de 10 ml contenant des médicaments pour l'administration de la procédure. Un appareil à ultrasons avec sonde linéaire à haute fréquence (6 -13 MHz) sera utilisé pour l'imagerie du patient
• les médicaments qui seront utilisés dans notre étude sont : Un flacon de 20 ml de 0,5% Bupivacaïne HCl, péthidine IV (50-150 mg)
• La césarienne du segment inférieur sera réalisée à l'aide de l'incision de Pfannenstiel
• Un résident en anesthésiologie administrera l'anesthésie générale, enregistrera les données peropératoires (la durée de la chirurgie) et préparera, selon les instructions de l'investigateur principal, la solution anesthésique locale pour le bloc TAP et l'infiltration de la plaie. Les données sur les résultats (consommation de péthidine, délai avant la première dose de péthidine, niveau des scores de douleur, effets secondaires et satisfaction du patient) seront enregistrées par un enquêteur aveugle qui rendra visite au patient dans le service à 2, 4, 6, 12 et 24 heures postopératoires.

Groupe A : groupe TAB formé de 65 patients

• Après l'achèvement du SLCS et de la fermeture de la peau et pendant que le patient est toujours sur la table d'opération, le bloc TAP guidé par U/S sera effectué en utilisant la procédure suivante :
• Après avoir préparé la peau avec une solution antiseptique, une sonde échographique linéaire à haute fréquence (Sonde superficielle de mindray DP-20) sera placée transversalement sur la paroi abdominale antérolatérale entre la crête iliaque et le rebord costal. Sous la direction des États-Unis, les trois couches de muscles - l'oblique externe, l'oblique interne et le transverse de l'abdomen seront identifiées. Une aiguille spinale de 22 g attachée avec un tube flexible à une seringue remplie de solution saline sera utilisée pour effectuer le bloc. L'aiguille sera ensuite introduite à travers la peau en avant dans le plan du faisceau d'ultrasons et avancée dans le plan fascial entre les muscles oblique interne et transverse de l'abdomen avec sa pointe située au milieu de la ligne axillaire. Pour faciliter l'identification de ces structures, la sonde sera déplacée vers l'avant de la gaine du muscle droit et les plans fasciaux suivis latéralement. La position finale de la sonde ne sera pas plus antérieure que la ligne axillaire antérieure. Si des vues satisfaisantes ne sont pas obtenues, le bloc TAP ne sera pas exécuté. L'hydrodissection avec une solution saline (2-5 ml) sera utilisée pour séparer les couches fasciales. Après aspiration pour exclure une ponction vasculaire par inadvertance, une dose test de 1 à 2 ml du médicament sera injectée pour confirmer le placement de l'aiguille. Après une dose test négative, 20 ml de bupivacaïne à 0,25 % seront injectés tout en surveillant de près les signes de toxicité, par exemple la toxicité CVS qui peut être sous la forme de caractéristiques précoces, par exemple l'hypertension, la tachycardie et l'arythmie ventriculaire, ou peut être sous la forme de caractéristiques tardives, par exemple hypotension, bradycardie, bloc cardiaque et diminution de la contractilité et autres signes toxiques, par exemple acouphènes, engourdissement périoral, goût métallique dans la bouche, troubles de l'élocution et modifications de l'état mental). Le bloc TAP sera exécuté de la même manière du côté opposé.

Groupe B : Le groupe d'infiltration formé de 65 patients.

• Ce groupe recevra une infiltration anesthésique locale unique de la plaie avec 20 ml de bupivacaïne à 0,25 % injectée par voie sous-cutanée au-dessus et au-dessous de l'incision cutanée avant la fermeture de la peau.

Groupe C : groupe Narcotiques uniquement formé de 20 patients • l'analgésique de routine a été pris uniquement sans aucune intervention

Paramètres post-opératoires :

• À la fin de la chirurgie et après la récupération complète de l'anesthésie, le patient sera gardé sous observation postopératoire pendant 4 heures pour surveiller les signes vitaux (niveau de conscience, tension artérielle, fréquence cardiaque, fréquence et schéma respiratoires et toute éventuelle faiblesse des membres ou sensation anormale) puis renvoyé dans le service et observé pour être suivi pour le retour de la douleur.
• La durée de la chirurgie (temps entre le début de l'incision cutanée et la fin de la fermeture cutanée) sera enregistrée. Tous les sujets de l'étude recevront une analgésie standard postopératoire (30 mg de kétorolac IV toutes les 8 heures en commençant immédiatement après la chirurgie et 1 g de paracétamol oral toutes les 6 heures en commençant 4 heures après la chirurgie avec prudence à la dose toxique).
• Les patients seront observés pour la survenue de tout effet indésirable et/ou complication liée à la procédure (par ex. hématome), ou aux médicaments à l'étude (par ex. hypotension/hypertension (c.-à-d. diminution ou augmentation de 20 % par rapport à la valeur initiale), bradycardie (FC < 50 battements/min) ou tachycardie (FC > 120 battements/min), nausées, vomissements et hypoxémie (SpO2 < 90 %)).
• L'évaluation de la douleur consiste à demander à un patient d'évaluer sa douleur de 0 à 10 (échelle de 11 points) en sachant que 0 est égal à aucune douleur et 10 est égal à la pire douleur possible après la première heure, la 2e heure, la 4e heure et la 6e heure , 12e heure et 24e heure dans les salles après la fin de la chirurgie.

La douleur est généralement gérée par la péthidine IV en fonction de la plainte du patient. la dose antalgique de péthidine sera de 50 mg à renouveler à la demande (NRS > 4) à condition que la dose totale sur 24 heures ne dépasse pas 150 mg . En salle de réveil, les mères ont été invitées à signaler leur douleur sur la base du score NRS de 11 points au cours des 24 premières heures. La satisfaction du patient vis-à-vis de l'analgésie postopératoire sera évaluée 24 heures après l'opération à l'aide d'une échelle à 5 points (1 = très insatisfait, 2 = insatisfait, 3 = passable, 4 = satisfait et 5 = très satisfait) après la première heure, la 2e heure, la 4e heure, 6e heure, 12e heure et 24e heure dans les services après la fin de la chirurgie.

• Le temps en minutes entre la fin de l'intervention chirurgicale et la première demande d'analgésie a été documenté ainsi que l'analgésie totale consommée au cours des 24 premières heures. De plus, l'incidence des nausées et vomissements postopératoires sera documentée dans les 24 h.