Ultrazvukem naváděný TAP blok versus lokální infiltrace rány pro analgezii po císařském řezu.

Anesteziolog je starší personál vyškolený na takový postup.

• Předoperační nastavení
• Subjekty studie budou náhodně rozděleny do 3 stejných skupin (skupina TAP, skupina infiltrace a skupina pouze narkotik) pomocí počítačem generované tabulky náhodných čísel. Jediný zkoušející posoudí způsobilost pacientů, získal písemný informovaný souhlas a zaznamená základní údaje pro každého účastníka před porodem. Postupně očíslované, zatavené neprůhledné obálky obsahující rozdělení do skupin otevře primární zkoušející po podání celkové anestezie. Ani subjekty studie, ani hodnotitelé výsledků studijní skupinu neznali
• Všem pacientům budou prováděna rutinní předoperační vyšetření včetně laboratorních vyšetření (kompletní krevní obraz, jaterní testy, protrombinový čas a parciální tromboplastinový čas).
• Budou zaznamenány demografické údaje jako věk, váha.

Všechny matky, které plánovaly elektivní porod císařským řezem, které splnily kritéria pro zařazení, a dobrovolnice, jsou hodnoceny:

Pooperační bolest podle numerické hodnotící škály (NRS) skóre bolesti (rozsah, 0-10; 0, žádná bolest; 10, nejhorší bolest) při příjezdu na poporodní oddělení (čas 0) a ve 2,4,6, 8, 12, 18 a 24 hodin po operaci.

Doba trvání bloku (definovaný jako interval mezi provedením bloku a dobou první žádosti o analgezii) a celková spotřeba pethidinu byly zaznamenávány 24 hodin po operaci. Úroveň spokojenosti pacientů byla měřena numericky pomocí Likertovy škály v rozmezí od jedné až pět, 1: „vůbec nespokojen“, 2: „mírně spokojen“, 3: „středně spokojen“, 4: „velmi spokojen“ a 5: „velmi spokojen“. Jakékoli nežádoucí účinky nebo komplikace budou zaznamenány.

• Široký otvor žilní přístup bude zajištěn 18G intravenózní kanylou
• Zákrok se provádí na operačních sálech (OR) za kompletní aseptické techniky s profylaktickými antibiotiky (např. 2 g ceftriaxonu).

Intraoperační nastavení

• Pacient bude během výkonu sledován pomocí pulzní oxymetrie, neinvazivního krevního tlaku, EKG a kapnografie
• Pacienti dostávají celkovou anestezii pomocí propofolu (2 mg/kg), rokuronia (0,5 mg /kg) pro rychlou sekvenční intubaci a fentanyl (1 mcg/kg)
• Údržba pomocí rokuronia a isofluranu 1,2 %
• Zařízení, která budou použita pro každého pacienta, jsou:
• Sterilní ručníky, houby, 4palcové gázy a povidon jód 10% pro sterilizaci
• Sterilní rukavice, značkovací pero, kanyla 18 a 10ml injekční stříkačky obsahující léky pro podání výkonu. K zobrazení pacienta bude použit ultrazvukový přístroj s lineární sondou s vysokou frekvencí (6 -13 MHz).
• léky, které budou použity V naší studii jsou: 20ml lahvička 0,5% bupivakain HCl, petidin IV (50-150 mg)
• Dolní segment císařského řezu bude proveden pomocí řezu Pfannenstiel
• Anesteziolog podá celkovou anestezii, zaznamená peroperační data (délku operace) a připraví dle pokynů primáře roztok lokálního anestetika pro TAP blok a infiltraci rány. Výsledná data (spotřeba pethidinu, čas do první dávky pethidinu, úroveň skóre bolesti, vedlejší účinky a spokojenost pacienta) zaznamená nevidomý zkoušející, který pacienta navštíví na oddělení ve 2, 4, 6, 12 a 24 hodin po operaci.

Skupina A: Skupina TAB tvořená 65 pacienty

• Po dokončení LSCS a uzavření kůže a když je pacient stále na operačním stole, provede se U/S naváděná TAP blokáda pomocí následujícího postupu:
• Po přípravě kůže antiseptickým roztokem bude na anterolaterální břišní stěnu mezi hřeben kyčelní a okraj žeberní příčně umístěna lineární vysokofrekvenční ultrazvuková sonda (Superficial probe of mindray DP-20). Pod vedením USA budou identifikovány tři vrstvy svalů – vnější šikmé, vnitřní šikmé a transversus abdominis. K provedení bloku bude použita spinální jehla 22g připojená ohebnou hadičkou ke stříkačce naplněné fyziologickým roztokem. Jehla bude poté zavedena kůží vpředu v rovině ultrazvukového paprsku a posouvána do fasciální roviny mezi vnitřní šikmý a transversus abdominis sval se špičkou ležící ve střední axilární linii. Pro usnadnění identifikace těchto struktur se sonda posune dopředu k pochvě rekta a fasciální roviny budou následovány laterálně. Konečná poloha sondy nebude dále vpředu než přední axilární linie. Pokud nejsou získány uspokojivé pohledy, blok TAP se neprovede. K oddělení fasciálních vrstev bude použita hydrodisekce fyziologickým roztokem (2-5 ml). Po odsátí, aby se vyloučila neúmyslná cévní punkce, bude injikována zkušební dávka 1-2 ml léku, aby se potvrdilo umístění jehly. Po negativní testovací dávce bude injikováno 20 ml 0,25% bupivakainu při pečlivém sledování známek toxicity, např. CVS toxicity, která může být ve formě časných příznaků, např. hypertenze, tachykardie a ventrikulární arytmie, nebo může být ve formě pozdních příznaků např. hypotenze, bradykardie, srdeční blok a snížená kontraktilita a další toxické příznaky, např. tinnitus, periorální necitlivost, kovová chuť v ústech, nezřetelná řeč a změny duševního stavu). Blok TAP bude proveden podobným způsobem na opačné straně.

Skupina B: Infiltrační skupina tvořená 65 pacienty.

• Této skupině bude poskytnuta jednorázová lokální anestetická infiltrace rány s 20 ml 0,25% bupivakainu injikovaného subkutánně nad a pod kožní incizi před uzavřením kůže.

Skupina C: Skupina pouze narkotik tvořená 20 pacienty • rutinní analgetikum bylo užíváno pouze bez jakéhokoli zásahu

Pooperační nastavení:

• Na konci operace a úplném zotavení z anestezie bude pacient po operaci po dobu 4 hodin pod dohledem, aby se sledovaly vitální funkce (úroveň vědomí, krevní tlak, srdeční frekvence, dechová frekvence a vzorec a jakákoli možná slabost končetin nebo abnormální pocity) poté propuštěn na oddělení a sledován, zda se bolest nevrátí.
• Bude zaznamenána doba trvání operace (doba od začátku kožní incize do konce uzavření kůže). Všechny studované subjekty dostanou pooperační standardní analgezii (30 mg IV ketorolaku každých 8 hodin počínaje bezprostředně po operaci a 1 g perorálního paracetamolu každých 6 hodin počínaje 4 hodinami po operaci s opatrností na toxickou dávku).
• U pacientů bude sledován výskyt jakýchkoli nežádoucích účinků a/nebo komplikací souvisejících s výkonem (např. hematom), nebo ke studovaným lékům (např. hypotenze/hypertenze (tj. 20% snížení nebo zvýšení od výchozí hodnoty), bradykardie (HR < 50 tepů/min) nebo tachykardie (HR > 120 tepů/min), nauzea, zvracení a hypoxémie (SpO2 < 90 %).
• Hodnocení bolesti zahrnuje požádání pacienta, aby ohodnotil svou bolest od 0 do 10 (11bodová stupnice) s tím, že 0 se rovná žádné bolesti a 10 se rovná nejhorší možné bolesti po první hodině, 2. hodině, 4. hodině, 6. hodině. , 12. hodina a 24. hodina na odděleních po ukončení operace.

Bolest je obvykle zvládnuta pethidinem IV na základě stížností pacienta. analgetická dávka pethidinu bude 50 mg a bude se opakovat na požádání (NRS >4) za předpokladu, že celková 24hodinová dávka nepřesáhne 150 mg. Na zotavovacím pokoji byly matky požádány, aby hlásily svou bolest na základě 11 bodového skóre NRS během prvních 24 hodin. Spokojenost pacienta s pooperační analgezií bude hodnocena 24 hodin po operaci pomocí 5bodové škály (1 = velmi nespokojen, 2 = nespokojen, 3 = uspokojivý, 4 = spokojen a 5 = velmi spokojen) po první hodině, 2. hodině, 4. hodina, 6. hodina, 12. hodina a 24. hodina na odděleních po ukončení operace.

• Byla dokumentována doba v minutách od konce operace do první žádosti o analgezii spolu s celkovou analgezií spotřebovanou během prvních 24 hodin. Kromě toho bude do 24 hodin dokumentován výskyt pooperační nevolnosti a zvracení.