TAP Block pod kontrolą USG vs lokalna infiltracja rany w celu znieczulenia po cięciu cesarskim.

Anestezjolog to starszy personel przeszkolony w zakresie takiej procedury.

• Ustawienia przedoperacyjne
• Osoby badane zostaną losowo przydzielone do 3 równych grup (grupa TAP, grupa infiltracyjna i grupa wyłącznie narkotykowa) przy użyciu wygenerowanej komputerowo tabeli liczb losowych. Pojedynczy badacz oceni pacjentów pod kątem kwalifikowalności, uzyska pisemną świadomą zgodę i zapisze dane wyjściowe dla każdego uczestnika przed porodem. Kolejno ponumerowane, zapieczętowane nieprzezroczyste koperty zawierające przydział do grup zostaną otwarte przez głównego badacza po podaniu znieczulenia ogólnego. Ani badani, ani osoby oceniające wyniki nie znały grupy badawczej
• U wszystkich pacjentów zostaną przeprowadzone rutynowe badania przedoperacyjne, w tym badania laboratoryjne (pełny obraz krwi, testy czynnościowe wątroby, czas protrombinowy i czas częściowej tromboplastyny).
• Rejestrowane będą dane demograficzne, takie jak wiek, waga.

Wszystkie matki, które planowały planowe cięcie cesarskie, które spełniły kryteria włączenia i zgłosiły się jako ochotniczki, są oceniane na podstawie:

Ból pooperacyjny według numerycznej skali oceny bólu (NRS) (zakres 0-10; 0 brak bólu; 10 najgorszy ból) po przybyciu na oddział poporodowy (czas 0) i po 2,4,6,8, 12,18 i 24 godziny po zabiegu.

Rejestrowano czas trwania blokady (określany jako odstęp czasu między wykonaniem blokady a pierwszą prośbą o znieczulenie) oraz całkowite zużycie petydyny w ciągu 24 godzin po zabiegu. Poziom satysfakcji pacjenta mierzono liczbowo za pomocą skali Likerta od do pięciu, 1: „w ogóle niezadowolony”, 2: „lekko zadowolony”, 3: „umiarkowanie zadowolony”, 4: „bardzo zadowolony” i 5: „bardzo zadowolony”. Wszelkie działania niepożądane lub powikłania zostaną odnotowane.

• Szeroki dostęp żylny zostanie zabezpieczony kaniulą dożylną 18 G
• Zabieg wykonywany jest na sali operacyjnej (OR) w warunkach pełnej aseptyki z profilaktyczną antybiotykoterapią (np. 2 g ceftriaksonu).

Ustawienie śródoperacyjne

• Podczas zabiegu pacjent będzie monitorowany za pomocą pulsoksymetrii, nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi i EKG oraz kapnografii
• Pacjenci otrzymują indukcję znieczulenia ogólnego za pomocą propofolu (2 mg/kg), rokuronium (0,5 mg /kg) do szybkiej intubacji i Fentanyl (1 mcg /kg)
• Podtrzymanie za pomocą rokuronium i izofluranu 1,2%
• Sprzęt, który będzie używany dla każdego pacjenta to:
• Sterylne ręczniki, gąbki, 4-calowe gazy i powidon jodowany 10% do sterylizacji
• Sterylne rękawiczki, pisak, kaniula 18G oraz strzykawki 10ml zawierające leki do wykonania zabiegu. Do obrazowania pacjenta wykorzystany zostanie aparat ultrasonograficzny z sondą liniową o wysokiej częstotliwości (6 -13 MHz).
• leki, które będą stosowane w naszym badaniu to: 20 ml fiolka z 0,5% chlorowodorkiem bupiwakainy, petydyną IV (50-150 mg)
• Cięcie cesarskie dolnego odcinka zostanie wykonane z nacięcia Pfannenstiela
• Rezydent anestezjologii poda znieczulenie ogólne, zapisze dane śródoperacyjne (czas trwania operacji) oraz przygotuje, zgodnie z zaleceniami głównego badacza, roztwór znieczulenia miejscowego do blokady TAP i infiltracji rany. Dane wynikowe (spożycie petydyny, czas do pierwszej dawki petydyny, poziom punktacji bólu, działania niepożądane i zadowolenie pacjenta) zostaną zarejestrowane przez niewidomego badacza, który odwiedzi pacjenta na oddziale o 2, 4, 6, 12 i 24 godziny po operacji.

Grupa A: Grupa TAB utworzona z 65 pacjentów

• Po zakończeniu LSCS i zamknięciu skóry, gdy pacjent nadal znajduje się na stole operacyjnym, blokada TAP pod kontrolą US/S zostanie wykonana zgodnie z następującą procedurą:
• Po przygotowaniu skóry roztworem antyseptycznym, liniowa sonda ultradźwiękowa wysokiej częstotliwości (sonda powierzchniowa mindray DP-20) zostanie umieszczona poprzecznie na przednio-bocznej ścianie jamy brzusznej pomiędzy grzebieniem biodrowym a brzegiem żebrowym. Pod kontrolą US zidentyfikowane zostaną trzy warstwy mięśni – skośny zewnętrzny, skośny wewnętrzny i mięsień poprzeczny brzucha. Do wykonania blokady zostanie użyta igła kręgosłupa 22g połączona elastycznym przewodem ze strzykawką wypełnioną solą fizjologiczną. Następnie igła zostanie wprowadzona przez skórę od przodu w płaszczyźnie wiązki ultradźwiękowej i wprowadzona w płaszczyznę powięziową między mięśniem skośnym wewnętrznym a mięśniem poprzecznym brzucha, tak aby jej koniec znajdował się w linii pachowej środkowej. Aby pomóc w identyfikacji tych struktur, sonda zostanie przesunięta do przodu do pochewki mięśnia prostego, a płaszczyzny powięzi śledzone z boku. Końcowe położenie sondy nie może znajdować się dalej niż przednia linia pachowa. W przypadku nie uzyskania zadowalających widoków, blokada TAP nie zostanie wykonana. Hydrodysekcja solą fizjologiczną (2-5 ml) zostanie zastosowana do oddzielenia warstw powięziowych. Po aspiracji w celu wykluczenia nieumyślnego nakłucia naczynia krwionośnego wstrzyknięta zostanie próbna dawka 1-2 ml leku w celu potwierdzenia umieszczenia igły. Po uzyskaniu ujemnej dawki testowej należy wstrzyknąć 20 ml 0,25% bupiwakainy, uważnie obserwując oznaki toksyczności, np. toksyczność CVS, która może mieć postać wczesnych objawów, np. niedociśnienie tętnicze, bradykardia, blok serca i zmniejszona kurczliwość oraz inne objawy toksyczności, takie jak szum w uszach, drętwienie okołoustne, metaliczny posmak w ustach, niewyraźna mowa i zmiany stanu psychicznego). Blok TAP zostanie wykonany w podobny sposób po przeciwnej stronie.

Grupa B: Grupa Infiltracji utworzona z 65 pacjentów.

• Ta grupa B będzie miała zapewnioną jednorazową infiltrację rany w znieczuleniu miejscowym za pomocą 20 ml 0,25% bupiwakainy wstrzykniętej podskórnie powyżej i poniżej nacięcia skóry przed zamknięciem skóry.

Grupa C: Grupa tylko z narkotykami składająca się z 20 pacjentów • rutynowe przyjmowanie leków przeciwbólowych bez żadnej interwencji

Ustawienia pooperacyjne:

• Po zakończeniu operacji i całkowitym wybudzeniu ze znieczulenia, pacjent będzie obserwowany przez 4 godziny po operacji w celu monitorowania parametrów życiowych (stan przytomności, ciśnienie krwi, częstość akcji serca, częstość i wzorzec oddychania oraz wszelkie możliwe osłabienie kończyn lub nieprawidłowe czucie) następnie wypisany na oddział i obserwowany pod kątem nawrotu bólu.
• Rejestrowany będzie czas trwania zabiegu (czas od początku nacięcia skóry do zakończenia zamykania skóry). Wszyscy badani otrzymają standardowe znieczulenie pooperacyjne (30 mg ketorolaku dożylnego co 8 godzin, zaczynając bezpośrednio po operacji i 1 g doustnego paracetamolu co 6 godzin, zaczynając 4 godziny po operacji, z zachowaniem ostrożności do dawki toksycznej).
• Pacjenci będą obserwowani pod kątem wystąpienia jakichkolwiek działań niepożądanych i/lub powikłań związanych z zabiegiem (np. krwiak) lub na badane leki (np. niedociśnienie/nadciśnienie (tj. 20% spadek lub wzrost w stosunku do wartości początkowej), bradykardia (HR <50 uderzeń/min) lub tachykardia (HR > 120 uderzeń/min), nudności, wymioty i hipoksemia (SpO2 <90%)).
• Ocena bólu polega na poproszeniu pacjenta o ocenę bólu od 0 do 10 (11-punktowa skala) przy założeniu, że 0 oznacza brak bólu, a 10 najgorszy możliwy ból po pierwszej godzinie, drugiej godzinie, czwartej godzinie, szóstej godzinie , 12 i 24 na oddziałach po zakończeniu operacji.

Ból jest zwykle leczony petydyną dożylną na podstawie skargi pacjenta. przeciwbólowa dawka petydyny wyniesie 50 mg i będzie powtarzana na żądanie (NRS >4), pod warunkiem, że całkowita dawka dobowa nie przekroczy 150 mg. Na sali pooperacyjnej matki poproszono o zgłaszanie bólu na podstawie 11-punktowego wyniku NRS w ciągu pierwszych 24 godzin. Zadowolenie pacjenta z analgezji pooperacyjnej zostanie ocenione 24 godziny po zabiegu przy użyciu 5-stopniowej skali (1 = bardzo niezadowolony, 2 = niezadowolony, 3 = zadowalający, 4 = zadowolony, 5 = bardzo zadowolony) po pierwszej godzinie, drugiej godzinie, czwartej godzina, 6 godzina, 12 godzina i 24 godzina na oddziałach po zakończeniu operacji.

• Udokumentowano czas w minutach od zakończenia operacji do pierwszej prośby o znieczulenie wraz z całkowitą analgezją zużytą w ciągu pierwszych 24 godzin. Ponadto w ciągu 24 godzin zostanie udokumentowana częstość występowania nudności i wymiotów pooperacyjnych.