Transfert de chlorure pendant la thérapie de remplacement rénal continu dans l'unité de soins intensifs : une étude de cohorte observationnelle prospective (CLODICUS)

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une complication fréquemment rencontrée en unité de soins intensifs (USI), touchant en moyenne 25 à 35 % des patients. Elle est associée à une mortalité accrue, proportionnelle à la sévérité de l'IRA. La RRT induit d'importants déplacements d'eau et d'électrolytes. Ainsi, une quantité importante de chlorure pourrait être involontairement transférée aux patients.

Le chlorure est l'anion principal de l'organisme. Il est impliqué dans la régulation de nombreux processus physiologiques. Ainsi, une modification importante et rapide de la quantité de chlorure contenue dans l'organisme (comme cela pourrait être induite par une thérapie de remplacement rénal) peut être responsable de conséquences importantes et potentiellement délétères pour les patients gravement malades.

Des études ont montré que l'administration de grandes quantités de solutions riches en chlorure (telles que le chlorure de sodium (NaCl) 0,9%) était associée au développement d'une acidose hyperchlorémique de manière dose-dépendante. Cette acidose hyperchlorémique pourrait également être théoriquement associée à des effets physiologiques délétères. Cependant, les véritables conséquences cliniques de l'administration de grandes quantités de solutions riches en chlorure restent floues. Leur effet sur la mortalité reste un sujet de débat, les résultats des études étant très contradictoires à cet égard. Néanmoins, l'hyperchlorémie elle-même et/ou l'augmentation de la chlorémie en réanimation semble être associée à une mortalité accrue. Par ailleurs, l'impact de ces solutions riches en chlorure sur le développement de l'insuffisance rénale aiguë est également un sujet de controverse, les données de la littérature étant là encore très contradictoires.

Une étude récente a déjà montré que les techniques de RRT en continu (CRRT) induisaient un transfert important de sodium aux patients bénéficiant de ces techniques. Dans cette étude, la quantité de sodium transférée dépendait principalement de la différence entre la natrémie du patient et la concentration de sodium dans le dialysat et/ou le liquide de remplacement (généralement supérieur à la natrémie du patient) utilisé.

Par analogie, il est probable qu'un transfert occulte de chlorure se produise également pendant la RRT, étant donné la forte concentration en chlorure des fluides de dialysat (en dialyse veino-veineuse continue, CVVD) et des fluides de remplacement (en hémofiltration veino-veineuse continue, CVVH), ou lorsque ces 2 modalités sont combinées (hémodiafiltration veino-veineuse continue, CVVHDF). Enfin, les enquêteurs soupçonnent, bien que cela reste à ce jour non démontré, que la technique RRT (convective vs diffusive) puisse influencer ce transfert, dans une mesure inconnue. Néanmoins, ce transfert et ses déterminants potentiels n'ont encore jamais été étudiés.

Si la surcharge en chlorure (et ses conséquences cliniques potentielles) induite par l'administration de solutions telles que le NaCl 0,9% est largement étudiée, aucune étude ne s'est jamais intéressée au transfert de chlorure pouvant résulter de l'utilisation d'une thérapie de remplacement rénal. Cependant, comme mentionné ci-dessus, il est très probable qu'un tel transfert de chlorure aux patients se produise et que son ampleur dépende de différents paramètres tels que la modalité RRT, les caractéristiques des fluides RRT ou la chlorémie du patient au début de la RRT.

Les chercheurs mènent la présente étude pour décrire et comparer l'intensité du transfert de chlorure au cours des 24 premières heures de la thérapie de remplacement rénal par hémofiltration veino-veineuse continue (CVVH), hémodialyse veino-veineuse continue (CVVD) ou hémodiafiltration veino-veineuse continue ( CVVHDF), et de déterminer si ce transfert est plus important avec l'une ou l'autre de ces deux techniques, chez les patients en réanimation atteints d'IRA sévère nécessitant une RRT. Les objectifs secondaires sont de décrire et de comparer les effets du transfert de chlorure sous 3 modalités RRT (CVVD, CVVH et CVVHDF) sur les résultats du patient, les défaillances d'organes, l'équilibre électrolytique et acido-basique, l'équilibre hydrique et l'hémodynamique. Enfin, les chercheurs visent à développer un modèle de compartiment pharmacocinétique du transfert de chlorure au cours de différentes modalités de RRT.