Nouveaux marqueurs pour évaluer l'efficacité de la stimulation de la moelle épinière pour le traitement de la douleur chronique des membres inférieurs (MOTIVE)

Les douleurs neuropathiques chroniques rebelles des membres inférieurs (dont les séquelles lombosciatiques) entraînent un retentissement fonctionnel majeur et une altération de la qualité de vie. La stimulation de la moelle épinière (SCS) est proposée lorsque les autres traitements sont inefficaces ou insuffisants (K. Kumar et al., 2007). Cette technique est utilisée en soins de routine depuis plus de 20 ans, avec un intérêt clinique bien établi dans ces indications, et reconnu par la HAS (voir recommandations 2014 en annexe 1). Par ailleurs, les progrès techniques récents ont permis d'apporter un meilleur confort d'utilisation aux patients implantés, notamment avec de nouvelles méthodes de stimulation s'adaptant au mieux aux activités et ressentis des patients (De Ridder & Vanneste, 2016 ; V . Kumar et al., 2018).

Les objectifs thérapeutiques définis entre le patient candidat à l'EMS et l'équipe Douleur s'inscrivent dans un processus personnalisé de rééducation et de réinsertion. Il s'agit de réduire la douleur ressentie par le patient mais aussi le retentissement fonctionnel, en reprenant progressivement l'activité, en tenant compte de la situation particulière de chaque patient. La limitation fonctionnelle dépend de plusieurs facteurs, comme le déconditionnement à l'effort mais aussi la peur du mouvement qu'il est essentiel d'évaluer chez les patients candidats à l'EMS. La prise en charge du patient passe par une évaluation réalisée par une équipe pluriprofessionnelle formée dans laquelle le rôle du coordinateur douleur (IDEC) est central, avec un travail d'éducation thérapeutique par des consultations physiques et téléphoniques régulières. Des questionnaires auto-administrés analysant les capacités fonctionnelles, la qualité de vie et la douleur sont actuellement utilisés pour l'évaluation pré- et post-opératoire des patients sous EMS. Bien qu'ils soient un outil de diagnostic et d'aide à la décision, ils correspondent néanmoins à une appréciation subjective du patient de ses capacités telles qu'il les perçoit, et non à une appréciation de ses capacités objectives réelles. Ainsi, malgré les progrès techniques que représentent les nouvelles méthodes de stimulation, l'évaluation périopératoire des patients traités par EMS manque d'outils personnalisés.

Le développement récent d'outils technologiques faciles à utiliser au quotidien, tels que les trackers d'activité et les montres connectées, est une option séduisante dans les pathologies chroniques, mais encore insuffisamment utilisée dans la pratique médicale actuelle. Une revue de la littérature a montré l'intérêt de l'utilisation des trackers d'activité, notamment dans le suivi postopératoire et la rééducation fonctionnelle (Appelboom et al., 2016), et chez les patients lombalgiques (GORDON & BLOXHAM, 2017 ). Une autre étude évaluant les données recueillies par un actimètre intégré à un générateur de stimulation par rapport au rapport verbal du patient sur ses activités rapporte une surestimation de l'impact fonctionnel par les patients en auto-évaluation (Goudman et al., 2018). De même, une étude sur l'évaluation de la qualité du sommeil a mis en évidence une différence entre les sensations rapportées par le patient, les auto-questionnaires et les données enregistrées en polysomnographie (Jaeger et al., 2019), avec une tendance à augmenter les troubles du sommeil. L'ensemble de ces études confirme les limites en termes de fiabilité des données déclaratives et la nécessité de mesures objectives pour évaluer les symptômes des patients dans des conditions chroniques.

De plus, certains de ces dispositifs ont récemment permis d'évaluer l'indice vmHRV (vagally-mediated Heart Rate Variability) (Hernando et al., 2018). Cet indice physiologique a été étudié depuis plusieurs années, et a montré son intérêt dans diverses pathologies chroniques comme la dépression, les pathologies cardiovasculaires, la fibromyalgie (Kemp et al., 2010). Ainsi, par rapport aux sujets témoins sains, les patients souffrant de douleur chronique ont un indice vmHRV diminué lié à une activité vagale plus faible (Koenig et al., 2016). De plus, chez les patients souffrant de douleur chronique, une corrélation a été observée entre la prise d'analgésiques, l'impact de la douleur sur la vie quotidienne et un index vmHRV significativement réduit. De plus, les patients peu soulagés du traitement médicamenteux présentaient l'indice vmHRV le plus faible (Koenig et al., 2015), montrant ainsi un lien entre cet indice et la sévérité de la douleur chronique, son retentissement quotidien, l'efficacité du traitement médicamenteux. De même, une corrélation a été démontrée entre le degré de catastrophisation de la douleur chez les patients et l'index vmHRV (Koenig et al., 2016). Enfin, une revue récente des données d'imagerie associées à la mesure de l'index HRV suggère un lien entre la connectivité fonctionnelle et l'activité de certaines régions cérébrales (striatum ventral, cortex cingulaire antérieur, cortex préfrontal médial, putamen), la capacité à gérer le stress et les émotions, et l'indice HRV (Thayer et al., 2012), proposant ainsi un modèle d'intégration neuroviscérale. L'indice vmHRV peut donc être considéré comme un marqueur objectif dans l'évaluation des capacités d'adaptation émotionnelles et physiologiques chez un patient souffrant de douleur chronique. Cet aspect est crucial dans l'évaluation et la prise en charge de ces patients, et plus particulièrement lorsqu'une thérapie invasive est envisagée comme l'EMS.

Enfin, le développement de certaines séquences d'imagerie permet d'étudier la connectivité anatomique (séquences du tenseur de diffusion : DTI) et fonctionnelle (séquences IRM fonctionnelles) dans des régions d'intérêt chez les patients, notamment au repos (Fox & Raichle, 2007). Lors de la stimulation nociceptive, l'activation fonctionnelle de certaines régions d'intérêt a été mise en évidence, regroupées sous le terme de « matrice de la douleur » : insula, cortex somatosensoriel primaire et secondaire, thalamus, cortex cingulaire antérieur, matière grise préfrontale, amygdalienne et péri-acqueducale. (Apkarian et al., 2005 ; Leknes et Tracey, 2008). La douleur chronique altère le fonctionnement des circuits neuronaux dans ces régions, entraînant des changements de connectivité et d'activité observables en neuroimagerie (Baliki et al., 2012 ; Wood et al., 2007). Une étude prospective menée chez 39 patients a également montré le caractère prédictif de certaines de ces modifications lors de la chronicisation de la douleur dans une cohorte de patients souffrant de lombalgie subaiguë (Baliki et al., 2012) : patients développant des douleurs (qui durent au-delà de 6 mois) ont immédiatement présenté une altération du fonctionnement des circuits neuronaux impliqués dans la motivation, avec une connectivité anatomique et fonctionnelle plus forte entre le noyau accumbens et le cortex préfrontal médial, par rapport aux patients en convalescence de l'épisode subaigu. Depuis, d'autres études ont suggéré un lien entre le processus de chronicisation de la douleur et les modifications de la connectivité anatomique et fonctionnelle des circuits cortico-striés impliqués dans les aspects cognitifs et motivationnels (Navratilova & Porreca, 2014). Il a également été démontré que l'activation du circuit de motivation et de récompense méso-limbique était impliquée dans la perception du soulagement de la douleur (Leknes et al., 2011 ; Navratilova et al., 2012 ; Seymour et al., 2005).

L'intérêt de ces nouveaux marqueurs cardiaques (VRC), radiologiques (connectivité anatomique et fonctionnelle en IRM) et d'activité (montre connectée) dans la prise en charge des patients éligibles à la stimulation médullaire sera évalué. L'utilisation d'une montre connectée mesurant en continu l'activité (nombre de pas, distance parcourue), le sommeil (durée du sommeil profond et léger, nombre de réveils nocturnes), et l'indice VRC pourrait fournir une évaluation objective et complémentaire aux auto-questionnaires et les entretiens habituels. Le profil IRM de la connectivité anatomique et fonctionnelle dans les régions d'intérêt liées à la douleur chronique et à la motivation chez les patients traités pour EMS, permettrait de rechercher un lien entre le résultat fonctionnel, la motivation et la capacité à s'adapter et à gérer le stress.

En combinant la prise en charge habituelle des patients éligibles à un EMS avec des mesures de l'index HRV, des mesures objectives d'activité (nombre de pas, qualité du sommeil), et des mesures de connectivité obtenues sur IRM, la collecte de données préliminaires pour identifier des marqueurs corrélés avec la l'efficacité du SME sera possible. A terme, ces marqueurs pourraient être utilisés pour optimiser la prise en charge périopératoire de ces patients.