Nye markører for å vurdere effektiviteten av ryggmargsstimulering for behandling av kroniske smerter i nedre ekstremiteter (MOTIVE)

Den opprørske kroniske nevropatiske smerten i underekstremitetene (inkludert sequelae lumbosciatica) forårsaker en stor funksjonell ettervirkning og svekkelse av livskvaliteten. Ryggmargsstimulering (SCS) tilbys når andre behandlinger er ineffektive eller utilstrekkelige (K. Kumar et al., 2007). Denne teknikken har vært brukt i rutinepleie i over 20 år, med en veletablert klinisk fordel for disse indikasjonene, og anerkjent av HAS (se 2014-anbefalingene i vedlegg 1). I tillegg har nyere tekniske fremskritt gjort det mulig å gi bedre brukerkomfort for implanterte pasienter, spesielt med nye stimuleringsmetoder som best tilpasser seg pasientenes aktiviteter og følelser (De Ridder & Vanneste, 2016; V . Kumar et al., 2018).

De terapeutiske målene definert mellom kandidatpasienten for EMS og smerteteamet er en del av en personlig rehabiliterings- og reintegreringsprosess. Dette er for å redusere smerten som pasienten opplever, men også den funksjonelle påvirkningen, ved å gradvis gjenoppta aktiviteten, og ta hensyn til hver enkelt pasients spesifikke situasjon. Funksjonell begrensning avhenger av flere faktorer, som treningsdekondisjonering, men også frykt for bevegelse som er avgjørende for å vurdere hos pasienter som er kandidater for EMS. Pasientbehandling innebærer en vurdering gjort av et utdannet multiprofesjonelt team hvor rollen som smertekoordinator (IDEC) er sentral, med terapeutisk utdanningsarbeid gjennom jevnlige fysiske og telefonkonsultasjoner. Selvadministrerte spørreskjemaer som analyserer funksjonelle evner, livskvalitet og smerte brukes for tiden til pre- og postoperativ vurdering av pasienter som gjennomgår EMS. Selv om de er et diagnostisk og beslutningsverktøy, svarer de likevel til en subjektiv vurdering av pasienten av hans evner slik han ser dem, og ikke til en vurdering av hans faktiske objektive evner. Til tross for den tekniske utviklingen representert av de nye stimuleringsmetodene, mangler den perioperative vurderingen av pasienter behandlet for EMS personlige verktøy.

Den nylige utviklingen av teknologiske verktøy som er enkle å bruke på daglig basis, som aktivitetsmålere og smartklokker, er et attraktivt alternativ ved kroniske patologier, men fortsatt utilstrekkelig brukt i dagens medisinske praksis. En gjennomgang av litteraturen har vist verdien av bruk av aktivitetsmålere, spesielt ved postoperativ oppfølging og funksjonell rehabilitering (Appelboom et al., 2016), og hos pasienter med korsryggsmerter (GORDON & BLOXHAM, 2017). En annen studie som evaluerer dataene samlet inn av et aktimeter integrert i en stimuleringsgenerator sammenlignet med pasientens verbale rapport om hans aktiviteter rapporterer en overvurdering av den funksjonelle påvirkningen av pasienter i selvevaluering (Goudman et al., 2018). På samme måte fremhevet en studie om evaluering av søvnkvaliteten en forskjell mellom følelsene rapportert av pasienten, selvspørreskjemaene og dataene registrert i polysomnografi (Jaeger et al., 2019), med en trend til å øke søvnforstyrrelser. Alle disse studiene bekrefter grensene når det gjelder påliteligheten til deklarative data og behovet for objektive tiltak for å vurdere symptomene til pasienter med kroniske tilstander.

I tillegg har noen av disse enhetene nylig gjort det mulig å evaluere vmHRV-indeksen (vagally-mediated Heart Rate Variability) (Hernando et al., 2018). Denne fysiologiske indeksen har blitt studert for MOTIVE_Protocole_v1_20200610 HBD_2020_23 IDRCB 2020-A01731-38 11/40 flere år, og har vist sin interesse for ulike kroniske patologier som depresjon, kardiovaskulære et algia, fibromy1algia. Sammenlignet med friske kontrollpersoner har således pasienter med kroniske smerter en redusert vmHRV-indeks knyttet til lavere vagal aktivitet (Koenig et al., 2016). I tillegg, hos kroniske smertepasienter, ble det observert en korrelasjon mellom å ta analgetika, smertens innvirkning på dagliglivet og en betydelig redusert vmHRV-indeks. Dessuten hadde pasienter med liten lindring av medikamentell behandling den laveste vmHRV-indeksen (Koenig et al., 2015), og viser dermed en sammenheng mellom denne indeksen og alvorlighetsgraden av kronisk smerte, dens daglige virkning, l effektiviteten av medikamentell behandling. Likeledes er det påvist en sammenheng mellom graden av katastrofalisering av smerte hos pasienter og vmHRV-indeksen (Koenig et al., 2016). Til slutt antyder en nylig gjennomgang av bildedataene knyttet til måling av HRV-indeksen en sammenheng mellom funksjonell tilkobling og aktiviteten til visse hjerneregioner (ventrale striatum, fremre cingulate cortex, medial prefrontal cortex, putamen ), evnen til å håndtere stress og følelser, og HRV-indeksen (Thayer et al., 2012), og foreslår dermed en nevrovisceral integrasjonsmodell. VmHRV-indeksen kan derfor betraktes som en objektiv markør i vurderingen av emosjonelle og fysiologiske mestringsevner hos en pasient med kroniske smerter. Dette aspektet er avgjørende i evalueringen og behandlingen av disse pasientene, og mer spesielt når en invasiv terapi er tenkt som EMS.

Til slutt gjør utviklingen av visse bildesekvenser det mulig å studere den anatomiske (diffusjonstensorsekvenser: DTI) og funksjonelle (funksjonelle MR-sekvenser) tilkobling i områder av interesse hos pasienter, spesielt i hvile (Fox & Raichle, 2007). Under nociseptiv stimulering ble den funksjonelle aktiveringen av visse områder av interesse demonstrert, gruppert sammen under begrepet "smertematrise": insula, primær og sekundær somatosensorisk cortex, thalamus, anterior cingulate cortex, prefrontal, tonsil og peri-acqueductal grå substans. (Apkarian et al., 2005; Leknes & Tracey, 2008). Kronisk smerte endrer funksjonen til nevrale kretsløp i disse regionene, noe som fører til endringer i tilkobling og aktivitet som kan observeres ved nevroimaging (Baliki et al., 2012; Wood et al., 2007). En prospektiv studie utført på 39 pasienter har også vist den prediktive karakteren til noen av disse endringene under kroniseringen av smerte i en gruppe pasienter som lider av subakutte korsryggsmerter (Baliki et al., 2012): pasienter som utvikler smertepasienter (som varer ved). utover 6 måneder) presenterte umiddelbart en endring i funksjonen til de nevrale kretsene involvert i motivasjon, med en sterkere anatomisk og funksjonell tilkobling mellom nucleus accumbens og den mediale prefrontale cortex, sammenlignet med pasientene som kom seg etter den subakutte episoden. Siden den gang har andre studier antydet en sammenheng mellom prosessen med smertekronisering og endringer i den anatomiske og funksjonelle tilkoblingen til kortikostriated kretsløp involvert i kognitive og motivasjonsaspekter (Navratilova & Porreca, 2014). Aktivering av den meso-limbiske motivasjons- og belønningskretsen har også vist seg å være involvert i oppfatningen av smertelindring (Leknes et al., 2011; Navratilova et al., 2012; Seymour et al., 2005).

Interessen til disse nye hjertemarkørene (HRV), radiologiske (anatomiske og funksjonelle tilkoblinger i MR) og aktivitet (koblet vakt) i behandlingen av pasienter som er kvalifisert for medullær stimulering vil bli evaluert. Bruken av en tilkoblet klokke som kontinuerlig måler aktivitet (antall skritt, tilbakelagt distanse), søvn (varighet av dyp og lett søvn, antall nattlige oppvåkninger), og HRV-indeksen kan gi en objektiv vurdering og komplementær til selvspørreskjemaene og de vanlige intervjuene. MR-profilen av anatomisk og funksjonell tilkobling i områdene av interesse knyttet til kronisk smerte og motivasjon hos pasienter behandlet for EMS, ville tillate å søke en sammenheng mellom funksjonelt resultat, motivasjon og evnen til å tilpasse og håndtere stress.

Ved å kombinere den vanlige behandlingen av pasienter som er kvalifisert for en EMS med målinger av HRV-indeksen, objektive målinger av aktivitet (antall trinn, søvnkvalitet) og tilkoblingsmålinger oppnådd på MR, samler inn foreløpige data for å identifisere markører som er korrelert med effektiviteten av EMS vil være mulig. Til syvende og sist kan disse markørene brukes til å optimalisere den perioperative behandlingen av disse pasientene.