Comparaison de la perfusion bolus versus continue de patients cirrhotiques de terlipressine en état de choc septique.

Méthodologie:

• Population d'étude : Tous les patients consécutifs atteints de cirrhose admis à l'unité de soins intensifs du service d'hépatologie de l'ILBS seront évalués pour l'inclusion.
• Conception de l'étude : Étude prospective contrôlée randomisée en ouvert - essai de supériorité. L'étude sera menée dans le département d'hépatologie ILBS - unité de soins intensifs.
• Période d'étude: 1 an à compter de l'approbation éthique (21 février - 22 janvier)
• Taille de l'échantillon : en supposant que le taux de réponse est de 90 % en continu et de 80 % en bolus, avec α = 5 % β = 80 % et la marge de supériorité prise à 10 % ; puis nous devons inscrire 141 cas dans chaque bras, en prenant en plus un taux d'abandon de 10 %, nous devons randomiser un total de 310 cas (155 dans chaque bras). La randomisation sera effectuée par la méthode de randomisation par blocs en prenant la taille du bloc comme 10.
• Intervention : 250 patients après dépistage pour tous les critères d'exclusion randomisés en 2 bras (groupe-1, bras bolus Terlipressine) et (groupe-2, bras perfusion continue Terlipressine) dans un rapport 1:1.
• 250 patients après dépistage pour tous les critères d'exclusion randomisés en 2 bras (groupe-1, bras bolus de terlipressine) et (groupe-2, bras de perfusion continue de terlipressine) dans un rapport 1:1.
• Suivi et évaluation

Les deux groupes subiront une évaluation de la fonction cardiaque en mesurant le NT-Pro BNP, la troponine I, l'ANP et l'échocardiographie transthoracique (TTE) de base, 30 minutes après le premier bolus et après le début de la perfusion, enfin à 72 heures.

TTE sera effectué pour évaluer la fonction cardiaque ; Débit cardiaque (intégrale de temps de vitesse au flux aortique multiplié par la surface de la voie d'éjection ventriculaire gauche), fraction d'éjection VG par la méthode de Simpson modifiée, fonction diastolique VG par mesure E/E', fonction systolique ventriculaire droite par changement de surface fractionnaire, plan annulaire tricuspide systolique excursion (TAPSE) et aplatissement du septum interventriculaire.

• L'USG Doppler sera réalisé chez tous les patients pour évaluer le flux dans les veines rénales, portales et hépatiques ainsi que l'indice de perméabilité et le volume pulmonaire extravasculaire.
• Les paramètres macro-hémodynamiques étaient la PAM, la fréquence cardiaque, le débit cardiaque, l'indice SVR, le volume télédiastolique global, l'eau pulmonaire extravasculaire, l'indice de perméabilité pulmonaire et le débit urinaire horaire. L'adéquation de la perfusion tissulaire globale et l'évaluation de la microcirculation ont été effectuées par
• 1. Indice SVR = MAP-CVP/CO *80 ( 700 - 1500dynes/sec/cm-5
• 2. Global EDV = volume télédiastolique combiné des 4 chambres.
• 3. Lactate de gaz sanguin de préférence
• 4. Clairance du lactate13 (définie par lactate de base-lactate au point temporel/lactate de base ×100)
• 5. Saturation veineuse centrale en O2 (SCV02) avec un objectif de SCVO2> 70 %
• Chez tous les patients, le test d'activité des endotoxines de base et l'échantillon de sang seront conservés pour examiner l'effet du traitement sur le profil des cytokines (TNF alpha, IL6, IFN-gamma et ADAMTS et facteur vWillebrand).
• L'amélioration de la dysfonction endothéliale serait évaluée en mesurant les biomarqueurs tels que l'endotoxine, le facteur von willebrand et l'ADAMTS à trois reprises au départ (heure 0), à 30 minutes après la dose de terlipressine et à 72 heures.
• La fonction rénale serait mesurée par la rénine sérique, la cystatine C sérique, la NGAL urinaire, l'eGFR et l'amélioration du stade AKI selon les critères KDIGO ou l'exigence de dialyse.
• Pour l'évaluation de l'impact de la coagulation, ROTEM serait effectué au moment respectif.
• De plus, le taux sérique de noradrénaline et de terlipressine sera évalué au début et après 72 heures.

ANALYSE STATISTIQUE : Données continues - Test t de Student

• Analyse non paramétrique - Test de Mann Whitney
• Résultat de survie Par la courbe de la méthode de Kaplan-Meier.
• Pour tous les tests, p≤ 0,05 sera considéré comme statistiquement significatif.
• L'analyse sera effectuée à l'aide de SPSS.

• L'analyse sera effectuée en intention de traiter et selon l'analyse du protocole, le cas échéant.

  - Effets indésirables Gravité des événements indésirables (Grade CTACE) GRADE-1

• Mouvement lâche (2 -3 épisodes)
• Hyponatrémie (135-130) GRADE-2
• Mouvement lâche (4-6 épisodes)
• Douleur abdominale
• Hyponatrémie (130-120) GRADE-3
• Mouvement lâche (> 6)
• Infections bactériennes
• Douleur de poitrine
• Surcharge circulatoire
• Hponatrémie (<120)

NIVEAU 4

• Arythmie
• Infarctus du myocarde
• Ischémie mésentérique
• Livedo réticulaire
• Acidose respiratoire
• Encéphalopathie hépatique
• Saignement gastro-intestinal
• Cyanose périphérique
• Acidose lactique
• Bradycardie
• Fibrillation auriculaire
• Tachycardie ventriculaire GRADE-5

• Décès

  • Règle d'arrêt : effets secondaires ou toxicités graves - arythmie, IAM, cardiomyopathie (définie ultérieurement), cyanose et tous les autres effets indésirables de grade IV de la terlipressine.
  • Ischémie intestinale suspecte ou confirmée.
  • Le patient ne veut plus rester à l'hôpital.
  • Complication non liée à l'étude ici, les effets du médicament n'ont pas pu être évalués (hémorragie gastro-intestinale massive non contrôlée, perforation intestinale ou toute intervention chirurgicale).