Comparación de bolo versus infusión continua de terlipresina en pacientes cirróticos con shock séptico.

Metodología:

• Población de estudio: Todos los pacientes consecutivos de cirrosis admitidos en la unidad de cuidados intensivos del departamento de Hepatología de ILBS serán evaluados para su inclusión.
• Diseño del estudio: estudio prospectivo, abierto, aleatorizado y controlado, ensayo de superioridad. El estudio se llevará a cabo en el Departamento de Hepatología ILBS- unidad de cuidados intensivos.
• Período de estudio: 1 año a partir de la aprobación ética (21 de febrero - 22 de enero)
• Tamaño de la muestra: Suponiendo que la tasa de respuesta es del 90% en continuo y del 80% en bolo, con α=5% β=80% y el margen de superioridad tomado como 10%; luego necesitamos inscribir 141 casos en cada brazo, tomando además una tasa de abandono del 10%, necesitamos aleatorizar un total de 310 casos (155 en cada brazo). La aleatorización se realizará mediante el método de aleatorización de bloques tomando el tamaño de bloque como 10.
• Intervención: 250 pacientes después de la selección de todos los criterios de exclusión aleatorizados en 2 brazos (grupo 1, brazo de bolo de terlipresina) y (grupo 2, brazo de infusión continua de terlipresina) en una proporción de 1:1.
• 250 pacientes después de la selección de todos los criterios de exclusión fueron aleatorizados en 2 brazos (grupo 1, brazo de bolo de terlipresina) y (grupo 2, brazo de infusión continua de terlipresina) en una proporción de 1:1.
• Seguimiento y evaluación

A ambos grupos se les realizará una evaluación de la función cardíaca mediante la medición de NT-Pro BNP, Troponina I, ANP y ecocardiografía transtorácica (ETT) basal, 30 minutos después de la primera dosis en bolo y después del inicio de la infusión, por último a las 72 horas.

Se realizará TTE para evaluar la función cardíaca; Gasto cardíaco (velocidad tiempo integral en el flujo aórtico multiplicado por el área del tracto de salida del ventrículo izquierdo), fracción de eyección del VI por el método de Simpson modificado, función diastólica del VI por medición de E/E', función sistólica del ventrículo derecho por cambio de área fraccional, sistólica del plano anular tricuspídeo excursión (TAPSE) y aplanamiento del tabique interventricular.

• Se realizará USG Doppler en todos los pacientes para evaluar el flujo en las venas renales, portales, hepáticas y también el índice de permeabilidad y el volumen pulmonar extravascular.
• Los parámetros macrohemodinámicos fueron PAM, frecuencia cardíaca, gasto cardíaco, índice SVR, volumen telediastólico global, agua pulmonar extravascular, índice de permeabilidad pulmonar y diuresis horaria. La evaluación de la perfusión tisular global y la microcirculación fue realizada por
• 1. Índice SVR = MAP-CVP/CO *80 ( 700 - 1500dinas/seg/cm-5
• 2. EDV global = volumen diastólico final combinado de las 4 cámaras.
• 3. Lactato de Gasometría Preferiblemente
• 4. Aclaramiento de lactato13 (definido por lactato inicial-lactato en el punto temporal/lactato inicial × 100)
• 5. Saturación de O2 venoso central (SCV02) con un objetivo de SCVO2>70%
• En todos los pacientes, el ensayo de actividad de endotoxinas de referencia y la muestra de sangre se almacenarán para observar el efecto de la terapia en el perfil de citocinas (TNF alfa, IL6, IFN-gamma y ADAMTS y factor vWillebrand).
• La mejora de la disfunción endotelial se evaluaría midiendo biomarcadores como la endotoxina, el factor de von Willebrand y ADAMTS tres veces al inicio (hora 0), 30 minutos después de la dosis de terlipresina y 72 horas.
• La función renal se mediría por renina sérica, cistatina C sérica, NGAL en orina, eGFR y mejoría en el estadio de AKI según los criterios KDIGO o requerimiento de diálisis.
• Para la evaluación del impacto de la coagulación, se realizaría ROTEM en el momento respectivo.
• También se evaluará el nivel sérico de noradrenalina y terlipresina al inicio y después de 72 horas.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO: Datos continuos- Prueba t de Student

• Análisis no paramétrico - Prueba de Mann Whitney
• Resultado de supervivencia Curva del método de Kaplan-Meier.
• Para todas las pruebas, p≤ 0,05 se considerará estadísticamente significativa.
• El análisis se realizará mediante SPSS.

• El análisis se realizará con intención de tratar y análisis por protocolo si corresponde.

  - Efectos adversos Gravedad de los eventos adversos (Grado CTACE) GRADO-1

• Movimiento suelto (2 -3 episodios)
• Hiponatremia (135-130) GRADO-2
• Movimiento suelto (4-6 episodios)
• Dolor abdominal
• Hiponatremia (130-120) GRADO-3
• Movimiento suelto (> 6)
• Infecciones bacterianas
• Dolor en el pecho
• sobrecarga circulatoria
• Hiponatremia (<120)

GRADO 4

• Arritmia
• Infarto de miocardio
• Isquemia mesentérica
• Livedo reticularis
• Acidosis respiratoria
• Encefalopatía hepática
• Hemorragia gastrointestinal
• cianosis periférica
• Acidosis láctica
• bradicardia
• Fibrilación auricular
• Taquicardia ventricular GRADO-5

• Muerte

  • Regla de interrupción: Efectos secundarios o toxicidades graves: arritmia, IAM, miocardiopatía (definida más adelante), cianosis y todos los demás efectos adversos de grado IV de la terlipresina.
  • Sospecha o isquemia intestinal confirmada.
  • El paciente no está dispuesto a seguir estando en el hospital.
  • Complicación no relacionada con el estudio aquí no se pudieron evaluar los efectos del fármaco (sangrado gastrointestinal masivo no controlado, perforación intestinal o cualquier intervención quirúrgica).