Confronto tra bolo e infusione continua di pazienti cirrotici con terlipressina con shock settico.

Metodologia:

• Popolazione in studio: tutti i pazienti consecutivi di cirrosi ricoverati nell'unità di terapia intensiva del dipartimento di epatologia dell'ILBS saranno valutati per l'inclusione
• Disegno dello studio: studio prospettico controllato randomizzato in aperto - trial di superiorità. Lo studio sarà condotto nel Dipartimento di Epatologia ILBS-unità di terapia intensiva.
• Periodo di studio: 1 anno dall'approvazione etica (21 febbraio - 22 gennaio)
• Dimensione del campione: supponendo che il tasso di risposta sia del 90% in continuo e dell'80% in bolo, con α=5% β=80% e il margine di superiorità del 10%; quindi dobbiamo arruolare 141 casi in ciascun braccio, prendendo ulteriormente il tasso di abbandono del 10%, dobbiamo randomizzare un totale di 310 casi (155 in ciascun braccio). La randomizzazione verrà effettuata con il metodo di randomizzazione a blocchi prendendo la dimensione del blocco come 10.
• Intervento: 250 pazienti dopo lo screening per tutti i criteri di esclusione randomizzati in 2 bracci (gruppo 1, braccio Terlipressina bolo) e (gruppo 2, braccio infusione continua Terlipressina) in un rapporto 1:1.
• 250 pazienti dopo lo screening per tutti i criteri di esclusione randomizzati in 2 bracci (gruppo 1, braccio Terlipressina bolo) e (gruppo 2, braccio infusione continua Terlipressina) in un rapporto 1:1.
• Monitoraggio e valutazione

Entrambi i gruppi saranno sottoposti a valutazione della funzione cardiaca mediante misurazione di NT-Pro BNP, Troponina I, ANP ed ecocardiografia transtoracica (TTE) al basale, 30 minuti dopo la prima dose in bolo e dopo l'inizio dell'infusione, infine a 72 ore.

Verrà eseguita la TTE per valutare la funzione cardiaca; Gittata cardiaca (velocità tempo integrale al flusso aortico moltiplicato per l'area del tratto di efflusso del ventricolo sinistro), frazione di eiezione del ventricolo sinistro secondo il metodo di Simpson modificato, funzione diastolica del ventricolo sinistro mediante misurazione E/E', funzione sistolica del ventricolo destro mediante variazione dell'area frazionaria, sistolica del piano anulare della tricuspide escursione (TAPSE) e appiattimento del setto interventricolare.

• USG Doppler verrà eseguito in tutti i pazienti per valutare il flusso nelle vene renali, portali, epatiche e anche l'indice di permeabilità e il volume polmonare extravascolare.
• I parametri macro-emodinamici erano MAP, frequenza cardiaca, gittata cardiaca, indice SVR, volume telediastolico globale, acqua polmonare extravascolare, indice di permeabilità polmonare e diuresi oraria. L'adeguatezza globale della perfusione tissutale e la valutazione della microcircolazione sono state eseguite da
• 1. Indice SVR = MAP-CVP/CO *80 (700 - 1500 dyne/sec/cm-5
• 2. EDV globale = volume telediastolico combinato di tutte e 4 le camere.
• 3. Preferibilmente lattato di emogas
• 4. Clearance del lattato13 (definita dal basale del lattato-lattato al punto temporale/lattato al basale ×100)
• 5. Saturazione dell'O2 venoso centrale (SCV02) con un obiettivo di SCVO2>70%
• In tutti i pazienti, il test di attività dell'endotossina al basale e il campione di sangue verranno conservati per esaminare l'effetto della terapia sul profilo delle citochine (TNF alfa, IL6, IFN-gamma e ADAMTS e fattore vWillebrand).
• Il miglioramento della disfunzione endoteliale verrebbe valutato misurando i biomarcatori come endotossina, fattore di von willebrand e ADAMTS a tre volte al basale (ora 0), a 30 minuti dopo la dose di terlipressina ea 72 ore.
• La funzione renale verrebbe misurata mediante renina sierica, cistatina C sierica, NGAL urinario, eGFR e miglioramento dello stadio AKI secondo i criteri KDIGO o il requisito della dialisi.
• Per la valutazione dell'impatto della coagulazione, ROTEM verrebbe eseguito al rispettivo momento.
• Anche il livello sierico di noradrenalina e terlipressina sarà valutato all'inizio e dopo 72 ore.

ANALISI STATISTICA: Dati continui - Test t di Student

• Analisi non parametrica - Test di Mann Whitney
• Esito di sopravvivenza Secondo la curva del metodo Kaplan-Meier.
• Per tutti i test, p≤ 0,05 sarà considerato statisticamente significativo.
• L'analisi sarà eseguita utilizzando SPSS.

• L'analisi verrà eseguita con l'intenzione di trattare e l'analisi per protocollo, se applicabile.

  - Effetti avversi Gravità degli eventi avversi (grado CTACE) GRADO-1

• Movimento sciolto (2 -3 episodi)
• Iponatremia (135-130) GRADO-2
• Movimento sciolto (4-6 episodi)
• Dolore addominale
• Iponatremia (130-120) GRADO-3
• Movimento sciolto (> 6)
• Infezioni batteriche
• Dolore al petto
• Sovraccarico circolatorio
• Iponatremia (<120)

GRADO-4

• Aritmia
• Infarto miocardico
• Ischemia mesenterica
• Livedo reticolare
• Acidosi respiratoria
• Encefalopatia epatica
• Sanguinamento gastrointestinale
• Cianosi periferica
• Acidosi lattica
• Bradicardia
• Fibrillazione atriale
• Tachicardia ventricolare GRADO-5

• Morte

  • Regola di arresto: effetti collaterali o tossicità gravi: aritmia, infarto miocardico acuto, cardiomiopatia (definita in seguito), cianosi e tutti gli altri effetti avversi di grado IV della terlipressina.
  • Ischemia intestinale sospetta o confermata.
  • Paziente riluttante a un'ulteriore degenza ospedaliera.
  • Studio complicazione non correlata qui gli effetti del farmaco non possono essere valutati (massiccia emorragia gastrointestinale incontrollata, perforazione intestinale o qualsiasi intervento chirurgico).