UA Versus UAE dans le traitement des fibromes

Critère d'intégration:

Les femmes présentant des fibromes utérins symptomatiques ont été recrutées dans l'étude après avoir rempli les critères suivants :

• Leur âge devrait varier de 35 à 50 ans.
• Leur indice de masse corporelle (IMC) doit être compris entre 18 et 35 kg/m2.
• La présence de multiples fibromes utérins symptomatiques de type 2, 3, 4, 5 ou 6 selon la classification FIGO.
• Le diamètre du fibrome dominant doit être compris entre 4 et 8 cm, évalué par échographie.
• Ils ne devraient pas rechercher la fertilité future.
• Ils devraient refuser toute intervention chirurgicale, qu'il s'agisse d'une myomectomie ou d'une hystérectomie.

Critère d'exclusion:

1. Statut post-ménopausique ou insuffisance ovarienne prématurée.
2. Fibromes utérins de type 0, 1 et 7 selon la classification FIGO.
3. Antécédents de myomectomie ou de toute chirurgie utérine.
4. Traitement hormonal antérieur ou en cours.

Méthode d'échantillonnage :

L'échantillon de l'étude sera un « échantillon pratique » où les femmes remplissant les critères d'inclusion et consentant à participer à l'étude seront recrutées.

Justification de la taille de l'échantillon :

L'étude comprendra 70 femmes atteintes de fibromes utérins symptomatiques qui seront randomisées en deux groupes de 35 femmes dans chaque groupe.

La taille d'échantillon requise a été calculée à l'aide du logiciel PASS 15 Power Analysis and Sample Size Software (PASS©) version 15 (2017) ; NCSS, LLC. Kaysville, Utah, États-Unis.

Le principal critère de jugement est la réduction du volume des fibromes. Les critères de jugement secondaires sont le soulagement des symptômes et l'amélioration de la qualité de vie.

Une étude précédente a rapporté que l'acétate d'ulipristal (UA) était comparable à l'embolisation de l'artère utérine (EAU) en ce qui concerne le pourcentage de réduction du volume des fibromes avec une réduction médiane (écart interquartile) en pourcentage de 48,1 (24,8 - 66) % contre 47,3 (29,5 - 69,5 ) % pour UPA et UAE respectivement (Czuczwar et al., 2015).

En utilisant les méthodes décrites par Wan et al (2014) et Luo et al (2018), nous avons calculé que le pourcentage moyen ± ET de réduction du volume des fibromes était de 44,0 ± 28,5 % contre 48,9 ± 32,3 % pour UPA et UAE respectivement, avec une moyenne différence de 4,9 % et commune au sein du groupe SD de 30,5 %.

En tenant compte d'un « taux d'abandon » d'environ 10 %, en raison d'une perte de suivi ou d'un retrait de l'étude, on estime qu'un échantillon de 35 patients par groupe atteint une puissance de 80 % en utilisant un test d'équivalence unilatéral avec un niveau de signification de 5 % (erreur alpha = 0,05), lorsque la différence entre les deux moyennes est de 4,9 %, la commune au sein du groupe SD est de 30,5 % et les limites d'équivalence sont de -25 % et 25 %.

En revanche, cette taille d'échantillon atteint une puissance de 82% pour détecter une différence statistiquement significative entre les deux groupes en ce qui concerne les scores de symptômes et les mesures de la réserve ovarienne (AFC et AMH) pour une taille d'effet équivalente à un d de Cohen de 0,75 (c'est-à-dire écart-type commun de 0,75) à l'aide d'un test t bilatéral non apparié avec le même niveau de signification de alpha = 0,05.

Ces limites d'équivalence et la taille de l'effet ont été ciblées, car elles peuvent être considérées comme cliniquement importantes.

Consentement éclairé :

La nature et la portée de l'étude clinique seront expliquées de manière compréhensible aux patients et un formulaire de consentement éclairé, en langue arabe, comprenant toutes les procédures d'étude, les avantages et les risques éventuels et précisant qui a informé le patient, sera fourni. et le patient doit le signer avant de participer. Le protocole d'étude et le consentement éclairé du patient seront examinés et approuvés par le comité d'éthique du département d'obstétrique et de gynécologie de l'Université Ain Shams.

Financement:

Cette étude sera financée par le chercheur lui-même et l'Université Ain Shams

Masquage de la randomisation et de l'allocation :

Les participants seront répartis au hasard dans l'un des deux groupes d'étude à l'aide d'un générateur de séquence aléatoire informatique. La randomisation sera effectuée à l'aide d'enveloppes scellées opaques numérotées séquentiellement ; chaque enveloppe contient le mode d'intervention selon la séquence aléatoire et sera ouverte juste avant l'intervention.

Procédures d'étude :

Tous les participants subiront une évaluation complète avant de commencer l'une ou l'autre des options de traitement. Cette évaluation comprendra :

Historique détaillé :

• Antécédents personnels : y compris le nom complet du patient, l'âge, l'état civil, la parité, la profession et la résidence seront enregistrés.
• Antécédents menstruels : y compris l'âge de la ménarche, le D/C, la quantité de flux menstruel et la dysménorrhée associée.
• Antécédents contraceptifs : pour exclure d'autres causes de saignement utérin.
• Antécédents médicaux de diabète sucré, hypertension, asthme bronchique, maladies cardiaques, anémie, etc.
• Antécédents chirurgicaux de chirurgies utérines.
• Antécédents de la maladie actuelle avec analyse détaillée de la plainte de chaque patiente, qu'il s'agisse de saignements utérins anormaux, de dysménorrhée et de symptômes de pression pelvienne tels que l'urgence urinaire ou la constipation.

Examen physique :

• Examen général comprenant : pouls, pression artérielle, température, indice de masse corporelle (IMC), auscultation des poumons et du cœur, et complexe-ion comme pâleur due à l'anémie causée par des saignements abondants.
• Examen abdominal : inspection pour toute cicatrice, palpation de l'abdomen pour toute sensibilité et pour les masses pelvia-abdominales.
• Examen pelvien : examen bimanuel complet pour la taille utérine, la mobilité et les fibromes utérins palpables.

Enquêtes :

• Hémoglobine de base, hématocrite et groupage sanguin.
• Chimie sanguine : AST, ALT, créatinine sérique et RBS.
• Échographie trans-vaginale pour le volume utérin et la localisation, le volume et le diamètre maximal des fibromes. Le volume utérin (exprimé en centimètres cubes) sera calculé en mesurant la longueur maximale, les diamètres antéro-postérieur et transversal du corps utérin, en utilisant la formule du logiciel de l'appareil américain pour le calcul du volume utérin. Les volumes de myome seront mesurés à l'aide des méthodes échographiques bidimensionnelles existantes. Le système de classification FIGO (figure 1) sera utilisé pour définir l'emplacement du myome.

Groupes d'étude :

Les patients recrutés dans cette étude seront randomisés dans l'un des groupes d'étude suivants :

1. Groupe A "Acétate d'Ulipristal (UA) - Groupe Fibristal" (n=35) :

   Les patientes de ce groupe recevront de l'acétate d'ulipristal (Fibristal ©) 5 mg/jour par voie orale à partir du premier jour des saignements menstruels, et pendant 3 mois (période de l'étude).

2. Groupe B "Groupe d'embolisation de l'artère utérine (EAU)" (n=35) :

Les patientes de ce groupe subiront une embolisation sélective bilatérale de l'artère utérine, au cours de laquelle des particules d'alcool polyvinylique (PVA) seront administrées via un cathéter, suivies d'un coiffage avec un bouchon d'éponge de gélatine. Le point final de l'embolisation est d'avoir une colonne de contraste statique dans l'artère utérine, avec seulement un remplissage de moignon lorsque l'artère iliaque interne a été injectée. Le capuchon en éponge de gélatine était censé à la fois compléter l'occlusion de l'artère utérine et empêcher les particules de PVA d'être extraites de l'artère utérine par l'effet Venturi, ce qui entraînerait une embolisation non ciblée.

Suivi:

Chaque patiente des deux groupes sera soumise à une échographie trans-vaginale (US) de suivi 3 mois après le traitement à l'acétate d'ulipristal (UA) ou après une séance d'embolisation de l'artère utérine (EAU) pour détecter la baisse des volumes de fibromes utérins par rapport à leur valeur initiale . Afin de réduire la variabilité inter-observateur associée à l'imagerie échographique, les mesures seront toujours prises par le même échographiste.

Chaque patiente des deux groupes sera évaluée cliniquement pour les symptômes signalés au moins 1 mois avant le début du traitement (ligne de base) et 3 mois après le traitement par l'acétate d'ulipristal (UA) ou après la séance d'embolisation de l'artère utérine (EAU). La durabilité de la ligne de traitement utilisée sera testée par un suivi après un an après le début du traitement.

Les saignements menstruels abondants (HMB) liés aux fibromes seront évalués par le score illustré du tableau d'évaluation sanguine (figure 2). Cet instrument est un tableau illustré auto-administré qui tient compte du nombre de serviettes hygiéniques et de tampons utilisés, de la présence de caillots sanguins et des épisodes de saignement. Le score du tableau d'évaluation sanguine pictural à 1 mois a été calculé à partir de l'addition des scores quotidiens pendant 28 jours. Un score supérieur à 100 au cours des 8 premiers jours de menstruation sera défini comme des saignements menstruels abondants (HMB).

Les sensations subjectives de pression pelvienne, d'urgence urinaire et de constipation seront enregistrées sur un questionnaire simplifié contenant 2 catégories définies comme « absent » et « présent ». Le score de douleur de l'échelle visuelle analogique (EVA) (figure 3) sera utilisé pour déterminer la présence ou l'absence de douleur pelvienne.

Méthodes statistiques:

Les données seront analysées à l'aide de l'analyse en intention de traiter (ITT). Selon Fisher et al (1990), l'analyse ITT inclut tous les patients randomisés dans les groupes auxquels ils ont été assignés au hasard, quel que soit leur respect des critères d'entrée, quel que soit le traitement qu'ils ont effectivement reçu, et quel que soit le retrait ultérieur du traitement. ou déviation du protocole.

En d'autres termes, l'analyse ITT inclut tous les sujets qui sont randomisés en fonction d'une affectation de traitement randomisée. Il ignore la non-conformité, les écarts de protocole, le retrait et tout ce qui se passe après la randomisation. L'analyse ITT est généralement décrite comme "une fois randomisée, toujours analysée".

L'analyse ITT évite les estimations trop optimistes de l'efficacité de l'une des deux interventions résultant de la suppression des non-conformes en acceptant que la non-conformité et les écarts de protocole sont susceptibles de se produire dans la pratique clinique réelle.

L'efficacité des deux interventions de l'étude sera comparée à l'aide du rapport de cotes (OR), du risque relatif (RR), du nombre nécessaire pour traiter (NNT) et du nombre nécessaire pour nuire (NNH).

Les données seront analysées à l'aide d'IBM© SPSS© Statistics version 23 (IBM© Corp., Armonk, NY). Les données numériques normalement distribuées seront présentées sous forme de moyenne et d'écart-type, et les données asymétriques sous forme de médiane et d'intervalle interquartile. Les données qualitatives seront présentées sous forme de nombre et de pourcentage. Les données numériques normalement distribuées seront comparées à l'aide du test t non apparié et les données asymétriques à l'aide du test de Mann-Whitney. Les données catégorielles seront comparées à l'aide du test du chi carré de Pearson ou du test exact de Fisher, le cas échéant. Une valeur p bilatérale <0,05 sera considérée comme statistiquement significative.