UA versus UAE i behandling av fibroider

Inklusjonskriterier:

Kvinner med symptomatiske livmorfibromer ble rekruttert til studien etter å ha oppfylt følgende kriterier:

• Deres alder bør variere fra 35 til 50 år.
• Kroppsmasseindeksen (BMI) bør variere fra 18 til 35 kg/m2.
• Tilstedeværelsen av flere symptomatiske type 2, 3, 4, 5 eller 6 livmorfibroider i henhold til FIGO-klassifiseringen.
• Den dominerende fibroiddiameteren bør variere fra 4 til 8 cm, vurdert ved ultralyd.
• De bør ikke søke fremtidig fruktbarhet.
• De bør nekte enhver kirurgisk inngrep enten myomektomi eller hysterektomi.

Ekskluderingskriterier:

1. Postmenopausal status eller for tidlig ovariesvikt.
2. Type 0, 1 og 7 livmorfibroider i henhold til FIGO-klassifisering.
3. Tidligere myomektomi eller livmoroperasjon.
4. Tidligere eller pågående hormonbehandling.

Prøvetakingsmetode:

Studieutvalget vil være et «praktisk utvalg» hvor kvinner som oppfyller inklusjonskriteriene og samtykker til å delta i studien, vil bli rekruttert.

Prøvestørrelsesbegrunnelse:

Studien vil inkludere 70 kvinner med symptomatiske livmorfibromer som vil bli randomisert i to grupper med 35 kvinner i hver gruppe.

Den nødvendige prøvestørrelsen er beregnet ved å bruke PASS 15 Power Analysis og Sample Size Software (PASS©) versjon 15 (2017); NCSS, LLC. Kaysville, Utah, USA.

Det viktigste utfallsmålet er reduksjon i fibroidvolum. De sekundære utfallsmålene er symptomlindring og bedring av livskvalitet.

En tidligere studie rapporterte at Ulipristal Acetate (UA) var sammenlignbar med livmorarterieembolisering (UAE) når det gjelder prosentandelen av reduksjon i fibroidvolum med median (interkvartilt område) prosentvis reduksjon på 48,1 (24,8 - 66) % versus 47,3 (29,5 - 69,5) ) % for henholdsvis UPA og UAE (Czuczwar et al., 2015).

Ved å bruke metodene beskrevet av Wan et al (2014) og Luo et al (2018), beregnet vi at gjennomsnittlig ± SD prosentandel av reduksjon i fibroidvolum var 44,0 ± 28,5 % mot 48,9 ±32,3 % for henholdsvis UPA og UAE, med gjennomsnittlig forskjell på 4,9 % og vanlig innenfor gruppe SD på 30,5 %.

Tatt i betraktning en "frafallsrate" på ca. 10 %, på grunn av tap av oppfølging eller tilbaketrekking fra studien, anslås det at en prøvestørrelse på 35 pasienter per gruppe oppnår 80 % kraft ved å bruke en ensidig ekvivalenstest med et signifikansnivå på 5 % (alfa-feil = 0,05), når forskjellen mellom de to gjennomsnittene er 4,9 %, vanlig innenfor gruppe SD er 30,5 %, og ekvivalensgrensene er -25 % og 25 %.

På den annen side oppnår denne prøvestørrelsen en kraft på 82 % for å oppdage en statistisk signifikant forskjell mellom de to gruppene når det gjelder symptomskåre og mål på ovariereserve (AFC og AMH) for en effektstørrelse tilsvarende en Cohens d på 0,75 (dvs. 0,75 vanlig SD) ved å bruke en tosidig uparet t-test med samme signifikansnivå på alfa = 0,05.

Disse ekvivalensgrensene og effektstørrelsen har vært målrettet, da de kan anses som klinisk viktige.

Informert samtykke:

Arten og omfanget av den kliniske studien vil bli forklart på en forståelig måte for pasientene og et informert samtykkeskjema, på arabisk språk, inkludert alle studieprosedyrer, fordeler og mulige risikoer og spesifisering av hvem som informerte pasienten, vil bli gitt. og pasienten må signere på det før deltakelse. Studieprotokollen og pasientens informerte samtykke vil bli gjennomgått og godkjent av den etiske komiteen ved Obstetrics and Gynecology Department, Ain Shams University.

Finansiering:

Denne studien vil bli finansiert av forskeren selv og Ain Shams University

Randomisering og tildelingsskjul:

Deltakerne vil bli tilfeldig fordelt i en av de to studiegruppene ved hjelp av en datamaskin tilfeldig sekvensgenerator. Randomiseringen vil bli gjort ved å bruke sekvensielt nummererte, ugjennomsiktige forseglede konvolutter; hver konvolutt inneholder metoden for intervensjon i henhold til den tilfeldige sekvensen og vil bli åpnet rett før intervensjonen.

Studieprosedyrer:

Alle deltakere vil gjennomgå full vurdering før de starter begge behandlingsalternativene. Denne vurderingen vil omfatte:

Detaljert historie:

• Personlig historie: inkludert pasientens fulle navn, alder, sivilstatus, paritet, yrke og bosted vil bli registrert.
• Menstruasjonshistorie: inkludert menstruasjonsalder, D/C, mengden menstruasjonsstrøm og tilhørende dysmenoré.
• Prevensjonshistorie: for å utelukke andre årsaker til livmorblødning.
• Tidligere medisinsk historie med diabetes mellitus, hypertensjon, bronkial astma, hjertesykdommer, anemi, etc.
• Tidligere kirurgisk historie med livmoroperasjoner.
• Anamnese med nåværende sykdom med detaljert analyse av hver pasients klage om unormal livmorblødning, dysmenoré og bekkentrykkssymptomer som urintrang eller forstoppelse.

Fysisk undersøkelse:

• Generell undersøkelse inkludert: Puls, blodtrykk, temperatur, kroppsmasseindeks (BMI), auskultasjon av lunger og hjerte, og kompleksion som blekhet på grunn av anemi forårsaket av kraftig blødning.
• Abdominal undersøkelse: inspeksjon for eventuelle arr, palpasjon av magen for eventuell ømhet og for pelviaabdominale masser.
• Bekkenundersøkelse: komplett bimanuell undersøkelse for livmorstørrelse, mobilitet og palpable uterine fibroider.

Undersøkelser:

• Baseline hemoglobin, hematokrit og blodgruppering.
• Blodkjemi: AST, ALT, serumkreatinin og RBS.
• Transvaginal ultralyd for livmorvolum og fibroids plassering, volum og maksimal diameter. Uterinvolum (uttrykt i kubikkcentimeter) vil bli beregnet ved å måle maksimal lengde, antero-posterior og tverrdiameter av livmorkroppen, ved å bruke den amerikanske enhetsprogramvaren for beregning av livmorvolumet. Myomvolumer vil bli målt ved å bruke de eksisterende 2-dimensjonale amerikanske metodene. FIGO-klassifiseringssystemet (figur 1) vil bli brukt for å definere myomplasseringen.

Studiegrupper:

Pasienter rekruttert i denne studien vil bli randomisert inn i en av følgende studiegrupper:

1. Gruppe A "Ulipristalacetat (UA) - Fibristalgruppe" (n=35):

   Pasienter innen denne gruppen vil få oralt ulipristalacetat (Fibristal ©) 5 mg/dag fra den første dagen med menstruasjonsblødning, og i 3 måneder (studieperioden).

2. Gruppe B "Uterinarterieembolisering (UAE) gruppe" (n=35):

Pasienter innen denne gruppen vil gjennomgå bilateral selektiv livmorarterieembolisering, hvor polyvinylalkohol (PVA)-partikler vil bli administrert via et kateter etterfulgt av lokk med en plugg av gelatinsvamp. Endepunktet for embolisering er å ha en statisk kontrastsøyle i livmorarterien, med kun en stumpfylling når den indre iliaca arterie ble injisert. Gelatinsvamphetten ble antatt å både fullføre okklusjonen av livmorarterien og forhindre at PVA-partikler ble trukket ut av livmorarterien av Venturi-effekten, noe som ville resultere i embolisering uten mål.

Følge opp:

Hver pasient i begge gruppene vil bli utsatt for oppfølging av transvaginal ultralyd (US) 3 måneder etter Ulipristalacetat (UA)-behandling eller etter uterinarterieembolisering (UAE) økt for å oppdage nedgangen i uterine fibroidvolumer sammenlignet med deres baseline . For å redusere inter-observatørvariabilitet assosiert med ultralydavbildning, vil målinger alltid bli tatt av samme sonograf.

Hver pasient innen begge grupper vil bli evaluert klinisk for symptomene rapportert minst 1 måned før behandlingsstart (baseline) og 3 måneder etter behandling med Ulipristalacetat (UA) eller etter uterusarterieembolisering (UAE). Holdbarheten til den brukte behandlingslinjen vil bli testet ved oppfølging etter ett år fra behandlingsstart.

Myomrelatert kraftig menstruasjonsblødning (HMB) vil bli evaluert ved hjelp av den billedlige blodvurderingsscore (figur 2). Dette instrumentet er et selvadministrert bildediagram som tar hensyn til antall bind og tamponger som brukes, tilstedeværelse av blodpropp og episoder med blødninger. Den 1-måneders bildescore for blodvurdering ble beregnet ved å legge til daglige score i 28 dager. En score på høyere enn 100 i løpet av de første 8 dagene av menstruasjonen vil bli definert som kraftig menstruasjonsblødning (HMB).

Subjektive følelser av bekkentrykk, urintrang og forstoppelse vil bli registrert på et forenklet spørreskjema som inneholder 2 kategorier definert som "fraværende" og "tilstede". Den visuelle analoge skalaen (VAS) smertescore (figur 3) vil bli brukt for å bestemme tilstedeværelse eller fravær av bekkensmerter.

Statistiske metoder:

Data vil bli analysert ved hjelp av Intention to treat (ITT) analyse. I følge Fisher et al (1990) inkluderer ITT-analysen alle randomiserte pasienter i gruppene de ble tilfeldig tildelt, uavhengig av deres overholdelse av inngangskriteriene, uavhengig av behandlingen de faktisk fikk, og uavhengig av påfølgende uttak fra behandlingen. eller avvik fra protokollen.

Med andre ord inkluderer ITT-analyse hvert individ som er randomisert i henhold til randomisert behandlingsoppdrag. Den ignorerer manglende overholdelse, protokollavvik, tilbaketrekking og alt som skjer etter randomisering. ITT-analyse beskrives vanligvis som "en gang randomisert, alltid analysert".

ITT-analyse unngår overoptimistiske estimater av effektiviteten til en av de to intervensjonene som er et resultat av fjerning av ikke-komplianter ved å akseptere at manglende samsvar og protokollavvik sannsynligvis vil forekomme i faktisk klinisk praksis.

Effekten av de to studieintervensjonene vil bli sammenlignet ved å bruke Odds ratio (OR), Relativ risiko (RR), Number needed to treat (NNT) og Number needed to skade (NNH).

Data vil bli analysert ved hjelp av IBM© SPSS© Statistics versjon 23 (IBM© Corp., Armonk, NY). Normalfordelte numeriske data vil bli presentert som gjennomsnitt og SD, og ​​skjeve data som median og interkvartilt område. Kvalitative data vil bli presentert som antall og prosent. Normalfordelte numeriske data vil bli sammenlignet ved bruk av uparrede t-testen og skjeve data ved bruk av Mann-Whitney-testen. Kategoriske data vil bli sammenlignet ved å bruke Pearsons kjikvadrattest eller Fishers eksakte test, hvis det er aktuelt. En tosidig p-verdi <0,05 vil bli vurdert som statistisk signifikant.