UA kontra UAE i behandling av myom

Inklusionskriterier:

Kvinnor med symtomatiska myom rekryterades till studien efter att ha uppfyllt följande kriterier:

• Deras ålder bör variera från 35 till 50 år.
• Deras kroppsmassaindex (BMI) bör variera från 18 till 35 kg/m2.
• Förekomsten av flera symtomatiska typ 2, 3, 4, 5 eller 6 myom enligt FIGO-klassificeringen.
• Den dominerande myomdiametern bör sträcka sig från 4 till 8 cm enligt ultraljudsbedömning.
• De borde inte söka framtida fertilitet.
• De borde vägra alla kirurgiska ingrepp, vare sig myomektomi eller hysterektomi.

Exklusions kriterier:

1. Postmenopausal status eller för tidig ovariesvikt.
2. Typ 0, 1 och 7 myom enligt FIGO-klassificering.
3. Tidigare myomektomi eller någon livmoderoperation.
4. Tidigare eller pågående hormonbehandling.

Testmetod:

Studieurvalet kommer att vara ett "bekvämt urval" där kvinnor som uppfyller inklusionskriterierna och samtycker till att delta i studien kommer att rekryteras.

Motivering för provstorlek:

Studien kommer att omfatta 70 kvinnor med symtomatiska myom som kommer att randomiseras i två grupper med 35 kvinnor i varje grupp.

Den erforderliga provstorleken har beräknats med PASS 15 Power Analysis och Sample Size Software (PASS©) version 15 (2017); NCSS, LLC. Kaysville, Utah, USA.

Det huvudsakliga utfallsmåttet är minskningen av myomvolymen. De sekundära utfallsmåtten är symtomlindring och förbättring av livskvalitet.

En tidigare studie rapporterade att Ulipristalacetat (UA) var jämförbar med livmoderartärembolisering (UAE) när det gäller procentuell minskning av myomvolym med median (interkvartilintervall) procentuell minskning på 48,1 (24,8 - 66) % mot 47,3 (29,5 - 69,5) ) % för UPA respektive UAE (Czuczwar et al., 2015).

Med hjälp av metoderna beskrivna av Wan et al (2014) och Luo et al (2018) beräknade vi att medelvärdet ± SD procentandel av minskningen av myomvolymen var 44,0 ± 28,5 % mot 48,9 ±32,3 % för UPA respektive UAE, med medelvärde skillnad på 4,9 % och vanlig inom grupp SD på 30,5 %.

Med hänsyn till en "bortfallsfrekvens" på cirka 10 %, på grund av förlust av uppföljning eller tillbakadragande från studien, uppskattas det att en urvalsstorlek på 35 patienter per grupp uppnår 80 % effekt med ett ensidigt ekvivalenstest med en signifikansnivå på 5 % (alfafel = 0,05), när skillnaden mellan de två medelvärdena är 4,9 %, vanligt inom grupp SD är 30,5 %, och ekvivalensgränserna är -25 % och 25 %.

Å andra sidan uppnår denna provstorlek en kraft på 82 % för att upptäcka en statistiskt signifikant skillnad mellan de två grupperna när det gäller symtompoäng och mått på äggstocksreserv (AFC och AMH) för en effektstorlek motsvarande en Cohens d på 0,75 (dvs 0,75 vanligt SD) med ett dubbelsidigt oparat t-test med samma signifikansnivå på alfa = 0,05.

Dessa ekvivalensgränser och effektstorlek har varit målinriktade, eftersom de kan anses vara kliniskt viktiga.

Informerat samtycke:

Arten och omfattningen av den kliniska studien kommer att förklaras på ett begripligt sätt för patienterna och ett informerat samtycke, på arabiska, inklusive alla studieprocedurer, fördelar och möjliga risker och specificerar vem som informerade patienten, kommer att tillhandahållas och patienten måste skriva på det innan deltagande. Studieprotokollet och patientens informerade samtycke kommer att granskas och godkännas av etikkommittén vid obstetrik- och gynekologiska avdelningen, Ain Shams University.

Finansiering:

Denna studie kommer att finansieras av forskaren själv och Ain Shams University

Randomisering och allokeringsdöljande:

Deltagarna kommer att slumpmässigt fördelas i en av de två studiegrupperna med hjälp av en datorslumpgenerator. Randomiseringen kommer att göras med sekventiellt numrerade, ogenomskinliga förseglade kuvert; varje kuvert innehåller interventionsmetoden enligt den slumpmässiga sekvensen och kommer att öppnas strax före interventionen.

Studieprocedurer:

Alla deltagare kommer att genomgå en fullständig bedömning innan någon av behandlingsalternativen påbörjas. Denna bedömning kommer att omfatta:

Detaljerad historik:

• Personlig historia: inklusive patientens fullständiga namn, ålder, civilstånd, paritet, yrke och hemvist kommer att registreras.
• Menstruationshistoria: inklusive ålder av menarche, D/C, mängden menstruationsflöde och tillhörande dysmenorré.
• Preventivmedelshistoria: för att utesluta andra orsaker till livmoderblödning.
• Tidigare medicinsk historia av diabetes mellitus, högt blodtryck, bronkialastma, hjärtsjukdomar, anemi, etc.
• Tidigare kirurgisk historia av livmoderoperationer.
• Historik om nuvarande sjukdom med detaljerad analys av varje patients besvär, oavsett om det gäller onormal livmoderblödning, dysmenorré och bäckentryckssymtom såsom urinträngning eller förstoppning.

Fysisk undersökning:

• Allmän undersökning inklusive: Puls, blodtryck, temperatur, body mass index (BMI), auskultation av lungor och hjärta, och komplexjon som blekhet på grund av anemi orsakad av kraftig blödning.
• Bukundersökning: inspektion för eventuella ärr, palpation av buken för eventuell ömhet och för bäckenabdominalmassor.
• Bäckenundersökning: fullständig bimanuell undersökning för livmoderstorlek, rörlighet och påtagliga myom.

Undersökningar:

• Baslinje hemoglobin, hematokrit och blodgruppering.
• Blodkemi: AST, ALT, serumkreatinin och RBS.
• Transvaginalt ultraljud för uterusvolym och myomsplacering, volym och maximal diameter. Livmodervolymen (uttryckt i kubikcentimeter) kommer att beräknas genom att mäta den maximala längden, antero-posteriora och tvärgående diametrarna för livmoderkroppen, med hjälp av den amerikanska enhetens mjukvaruformel för beräkning av livmodervolymen. Myomvolymer kommer att mätas med hjälp av de befintliga 2-dimensionella amerikanska metoderna. FIGO-klassificeringssystemet (figur 1) kommer att användas för att definiera myomplatsen.

Studiegrupper:

Patienter som rekryteras i denna studie kommer att randomiseras till en av följande studiegrupper:

1. Grupp A "Ulipristalacetat (UA) - Fibristalgrupp" (n=35):

   Patienter inom denna grupp kommer att få oral ulipristalacetat (Fibristal ©) 5 mg/dag från och med den första dagen av menstruationsblödning och under 3 månader (studieperioden).

2. Grupp B "Uterinartärembolisering (UAE) grupp" (n=35):

Patienter inom denna grupp kommer att genomgå bilateral selektiv livmoderartärembolisering, under vilken partiklar av polyvinylalkohol (PVA) kommer att administreras via en kateter följt av lock med en plugg av gelatinsvamp. Slutpunkten för embolisering är att ha en statisk kontrastpelare i livmoderartären, med endast en stumpfyllning när den inre höftbensartären injicerades. Gelatinsvamplocket ansågs både fullborda tilltäppningen av livmoderartären och förhindra att PVA-partiklar dras ut ur livmoderartären av Venturi-effekten, vilket skulle resultera i embolisering utan mål.

Uppföljning:

Varje patient inom båda grupperna kommer att utsättas för uppföljning av transvaginalt ultraljud (US) 3 månader efter Ulipristalacetat (UA)-behandling eller efter uterusartäremboliseringssession (UAE) för att upptäcka minskningen av uterusfibroidvolymer jämfört med deras baslinje . För att minska variabiliteten mellan observatörerna i samband med ultraljudsavbildning, kommer mätningarna alltid att tas av samma sonograf.

Varje patient inom båda grupperna kommer att utvärderas kliniskt med avseende på symtomen som rapporterats minst 1 månad innan behandlingen påbörjas (baslinje) och 3 månader efter behandling med Ulipristalacetat (UA) eller efter uterusartärembolisering (UAE). Hållbarheten hos den använda behandlingslinjen kommer att testas genom uppföljning efter ett år från det att behandlingen påbörjats.

Fibroid-relaterade kraftiga menstruationsblödningar (HMB) kommer att utvärderas med hjälp av den bildliga blodbedömningstabellen (figur 2). Detta instrument är ett självtillfört bilddiagram som tar hänsyn till antalet använt bindor och tamponger, förekomst av blodproppar och episoder av blödning. 1-månaders bildvärde för blodbedömningsdiagrammet beräknades från tillägg av dagliga poäng under 28 dagar. En poäng på högre än 100 under de första 8 dagarna av menstruationen kommer att definieras som kraftiga menstruationsblödningar (HMB).

Subjektiva känslor av bäckentryck, brådskande urinering och förstoppning kommer att registreras på ett förenklat frågeformulär som innehåller 2 kategorier definierade som "frånvarande" och "närvarande". Den visuella analoga skalan (VAS) smärtpoäng (figur 3) kommer att användas för att bestämma närvaron eller frånvaron av bäckensmärta.

Statistiska metoder:

Data kommer att analyseras med hjälp av Intention to treat-analys (ITT). Enligt Fisher et al (1990) inkluderar ITT-analysen alla randomiserade patienter i de grupper som de slumpmässigt tilldelades, oavsett deras överensstämmelse med inträdeskriterierna, oavsett vilken behandling de faktiskt fick, och oavsett efterföljande avbrytande från behandlingen. eller avvikelse från protokollet.

ITT-analys inkluderar med andra ord varje individ som är randomiserad enligt randomiserad behandlingsuppgift. Den ignorerar bristande efterlevnad, protokollavvikelser, tillbakadragande och allt som händer efter randomisering. ITT-analys brukar beskrivas som "en gång randomiserad, alltid analyserad".

ITT-analys undviker överoptimistiska uppskattningar av effektiviteten av en av de två ingreppen som är ett resultat av avlägsnandet av icke-uppfyllande genom att acceptera att bristande efterlevnad och protokollavvikelser sannolikt kommer att inträffa i faktisk klinisk praxis.

Effektiviteten av de två studieinterventionerna kommer att jämföras med hjälp av Odds ratio (OR), Relativ risk (RR), Antal som behövs för att behandla (NNT) och Antal som behövs för att skada (NNH).

Data kommer att analyseras med hjälp av IBM© SPSS© Statistics version 23 (IBM© Corp., Armonk, NY). Normalt fördelade numeriska data kommer att presenteras som medelvärde och SD, och skeva data som median och interkvartilt intervall. Kvalitativ data kommer att presenteras som antal och procent. Normalt fördelade numeriska data kommer att jämföras med det oparade t-testet och skeva data med Mann-Whitney-testet. Kategoriska data kommer att jämföras med Pearsons chi-kvadrattest eller Fishers exakta test, om så är lämpligt. Ett dubbelsidigt p-värde <0,05 anses vara statistiskt signifikant.