UA versus SAE v léčbě myomů

Kritéria pro zařazení:

Ženy se symptomatickými děložními myomy byly zařazeny do studie po splnění následujících kritérií:

• Jejich věk by se měl pohybovat od 35 do 50 let.
• Jejich index tělesné hmotnosti (BMI) by se měl pohybovat od 18 do 35 Kg/m2.
• Přítomnost mnohočetných symptomatických děložních myomů typu 2, 3, 4, 5 nebo 6 podle klasifikace FIGO.
• Dominantní průměr myomu by se měl pohybovat od 4 do 8 cm podle ultrazvuku.
• Neměli by usilovat o budoucí plodnost.
• Měli by odmítnout jakoukoli chirurgickou intervenci, ať už myomektomii nebo hysterektomii.

Kritéria vyloučení:

1. Postmenopauzální stav nebo předčasné selhání vaječníků.
2. Děložní myomy typu 0, 1 a 7 podle klasifikace FIGO.
3. Předchozí myomektomie nebo jakákoli operace dělohy.
4. Předchozí nebo probíhající hormonální léčba.

Metoda odběru vzorků:

Vzorek studie bude "vhodný vzorek", kde budou přijaty ženy splňující kritéria pro zařazení a souhlasící s účastí ve studii.

Zdůvodnění velikosti vzorku:

Studie bude zahrnovat 70 žen se symptomatickými děložními myomy, které budou randomizovány do dvou skupin po 35 ženách v každé skupině.

Požadovaná velikost vzorku byla vypočtena pomocí softwaru PASS 15 Power Analysis and Sample Size (PASS©) verze 15 (2017); NCSS, LLC. Kaysville, Utah, USA.

Hlavním výsledným měřítkem je snížení objemu myomu. Sekundárním výsledným opatřením je úleva od symptomů a zlepšení kvality života.

Předchozí studie uváděla, že Ulipristal Acetate (UA) byl srovnatelný s embolizací uterinních tepen (UAE), pokud jde o procento snížení objemu myomů s mediánem (interkvartilní rozmezí) procentuálním snížením 48,1 (24,8 - 66) % oproti 47,3 (29,5 - 69,5 ) % pro UPA a SAE (Czuczwar et al., 2015).

Pomocí metod popsaných Wan et al (2014) a Luo et al (2018) jsme vypočítali, že průměrné ± SD procento snížení objemu myomů bylo 44,0 ± 28,5 % oproti 48,9 ± 32,3 % pro UPA a SAE, s průměrem rozdíl 4,9 % a společný ve skupině SD 30,5 %.

Vezmeme-li v úvahu „míru vynechání“ asi 10 %, v důsledku ztráty sledování nebo vyřazení ze studie, odhaduje se, že velikost vzorku 35 pacientů na skupinu dosáhne 80 % pomocí jednostranného testu ekvivalence. s hladinou významnosti 5 % (alfa-chyba = 0,05), kdy rozdíl mezi oběma průměry je 4,9 %, společný v rámci skupiny SD je 30,5 % a limity ekvivalence jsou -25 % a 25 %.

Na druhou stranu tato velikost vzorku dosahuje síly 82 % k detekci statisticky významného rozdílu mezi těmito dvěma skupinami, pokud jde o skóre symptomů a měření ovariální rezervy (AFC a AMH) pro velikost účinku ekvivalentní Cohenově d 0,75 (tj. 0,75 společné SD) pomocí oboustranného nepárového t-testu se stejnou hladinou významnosti alfa = 0,05.

Tyto limity ekvivalence a velikost účinku byly zaměřeny, protože mohou být považovány za klinicky důležité.

Informovaný souhlas:

Pacientům bude srozumitelným způsobem vysvětlena povaha a rozsah klinické studie a bude poskytnut formulář informovaného souhlasu v arabském jazyce, včetně všech postupů studie, výhod a možných rizik a upřesnění, kdo pacienta informoval. a pacient jej musí před účastí podepsat. Protokol studie a informovaný souhlas pacienta budou přezkoumány a schváleny etickou komisí Porodnicko-gynekologického oddělení Univerzity Ain Shams.

Financování:

Tato studie bude financována samotným výzkumníkem a univerzitou Ain Shams

Randomizace a utajení alokace:

Účastníci budou náhodně rozděleni do jedné ze dvou studijních skupin pomocí počítačového generátoru náhodných sekvencí. Randomizace bude provedena pomocí postupně číslovaných, neprůhledných zapečetěných obálek; každá obálka obsahuje způsob zásahu podle náhodného pořadí a bude otevřena těsně před zásahem.

Studijní postupy:

Všichni účastníci projdou úplným hodnocením před zahájením jedné z možností léčby. Toto hodnocení bude zahrnovat:

Podrobná historie:

• Osobní anamnéza: Zaznamená se celé jméno pacienta, věk, rodinný stav, parita, povolání a bydliště.
• Menstruační anamnéza: včetně věku menarche, D/C, množství menstruačního toku a související dysmenorey.
• Antikoncepční anamnéza: k vyloučení jiných příčin děložního krvácení.
• Diabetes Mellitus, hypertenze, bronchiální astma, srdeční onemocnění, anémie atd.
• Minulá chirurgická anamnéza operací dělohy.
• Anamnéza současného onemocnění s podrobnou analýzou stížností každé pacientky, ať už jde o abnormální děložní krvácení, dysmenoreu a symptomy pánevního tlaku, jako je nucení na močení nebo zácpa.

Vyšetření:

• Celkové vyšetření zahrnuje: Puls, krevní tlak, teplotu, index tělesné hmotnosti (BMI), auskultaci plic a srdce a komplex iontů jako bledost v důsledku anémie způsobené silným krvácením.
• Vyšetření břicha: prohlídka případné jizvy, prohmatání břicha pro případ citlivosti a pánevních útvarů.
• Vyšetření pánve: kompletní bimanuální vyšetření velikosti dělohy, pohyblivosti a hmatných děložních myomů.

Vyšetřování:

• Základní hemoglobin, hematokrit a krevní skupiny.
• Chemie krve: AST, ALT, sérový kreatinin a RBS.
• Transvaginální ultrazvuk pro stanovení objemu dělohy a umístění myomu, objemu a maximálního průměru. Objem dělohy (vyjádřený v centimetrech krychlových) bude vypočítán měřením maximální délky, předozadního a příčného průměru tělíska dělohy za použití vzorce pro výpočet objemu dělohy podle softwaru US zařízení. Objemy myomů budou měřeny pomocí stávajících 2-rozměrných US metod. Klasifikační systém FIGO (obrázek 1) bude použit pro definování lokalizace myomu.

Studijní skupiny:

Pacienti zařazení do této studie budou randomizováni do jedné z následujících studijních skupin:

1. Skupina A "Ulipristal acetát (UA) - Fibristalová skupina" (n=35):

   Pacientky v této skupině budou dostávat perorálně Ulipristal Acetate (Fibristal ©) 5 mg/den počínaje prvním dnem menstruačního krvácení a po dobu 3 měsíců (období studie).

2. Skupina B "Skupina embolizace děložní tepny (UAE)" (n=35):

Pacientky v této skupině podstoupí oboustrannou selektivní embolizaci děložní tepny, během níž budou katetrem podávány částice polyvinylalkoholu (PVA) s následným překrytím zátkou ze želatinové houby. Konečným bodem pro embolizaci je mít statický sloupec kontrastu v děložní tepně, pouze s výplní pahýlu, když byla injikována vnitřní kyčelní tepna. Mělo se za to, že čepička z želatinové houby jak dokončuje okluzi děložní tepny, tak zabraňuje vytahování částic PVA z děložní tepny Venturiho efektem, což by vedlo k necílové embolizaci.

Následovat:

Každá pacientka v obou skupinách bude podrobena kontrolnímu transvaginálnímu ultrazvuku (US) 3 měsíce po léčbě ulipristal acetátem (UA) nebo po embolizaci děložní arterie (UAE), aby se zjistil pokles objemu děložních myomů ve srovnání s výchozí hodnotou. . Aby se snížila variabilita mezi pozorovateli spojená s ultrazvukovým zobrazováním, měření bude vždy provádět stejný sonograf.

U každé pacientky v obou skupinách budou klinicky hodnoceny příznaky hlášené nejméně 1 měsíc před zahájením léčby (výchozí hodnota) a 3 měsíce po léčbě ulipristal acetátem (UA) nebo po embolizaci děložní tepny (UAE). Trvanlivost použité léčebné linie bude prověřena sledováním po roce od zahájení terapie.

Silné menstruační krvácení související s myomy (HMB) bude hodnoceno pomocí obrázkové tabulky hodnocení krve (obrázek 2). Tento nástroj je samoobslužná obrázková tabulka, která bere v úvahu počet použitých hygienických vložek a tamponů, přítomnost krevních sraženin a epizody krvácení. Jednoměsíční obrázkové skóre krevního hodnocení bylo vypočteno ze sčítání denních skóre za 28 dní. Skóre vyšší než 100 během prvních 8 dnů menstruace bude definováno jako silné menstruační krvácení (HMB).

Subjektivní pocity pánevního tlaku, nutkání na močení a zácpa budou zaznamenány do zjednodušeného dotazníku obsahujícího 2 kategorie definované jako „nepřítomný“ a „přítomný“. Skóre bolesti na vizuální analogové škále (VAS) (obrázek 3) bude použito k určení přítomnosti nebo nepřítomnosti pánevní bolesti.

Statistické metody:

Data budou analyzována pomocí analýzy Intention to treat (ITT). Podle Fishera et al (1990) analýza ITT zahrnuje všechny randomizované pacienty ve skupinách, do kterých byli náhodně zařazeni, bez ohledu na jejich dodržování vstupních kritérií, bez ohledu na léčbu, kterou skutečně dostali, a bez ohledu na následné vyřazení z léčby. nebo odchylka od protokolu.

Jinými slovy, ITT analýza zahrnuje každý subjekt, který je randomizován podle randomizovaného léčebného přiřazení. Ignoruje nesoulad, odchylky od protokolu, stažení a vše, co se stane po randomizaci. Analýza ITT je obvykle popisována jako „jednou randomizována, vždy analyzována“.

Analýza ITT se vyhýbá příliš optimistickým odhadům účinnosti jedné ze dvou intervencí vyplývajících z odstranění nevyhovujících osob tím, že akceptuje, že ve skutečné klinické praxi pravděpodobně dojde k neshodě a odchylkám od protokolu.

Účinnost dvou studijních intervencí bude porovnána pomocí poměru pravděpodobnosti (OR), relativního rizika (RR), počtu potřebného k léčbě (NNT) a počtu potřebného k poškození (NNH).

Data budou analyzována pomocí IBM© SPSS© Statistics verze 23 (IBM© Corp., Armonk, NY). Normálně rozložená numerická data budou prezentována jako průměr a SD a zkreslená data jako medián a interkvartilní rozmezí. Kvalitativní údaje budou prezentovány jako počet a procenta. Normálně rozložená numerická data budou porovnána pomocí nepárového t testu a zkreslená data pomocí Mann-Whitneyho testu. Kategorická data budou porovnána pomocí Pearsonova chí-kvadrát testu nebo Fisherova exaktního testu, je-li to vhodné. Dvoustranná p-hodnota <0,05 bude považována za statisticky významnou.