UA Versus UAE nel trattamento dei fibromi

Criterio di inclusione:

Le donne con fibromi uterini sintomatici sono state reclutate nello studio dopo aver soddisfatto i seguenti criteri:

• La loro età dovrebbe variare dai 35 ai 50 anni.
• Il loro indice di massa corporea (BMI) dovrebbe variare da 18 a 35 Kg/m2.
• La presenza di più fibromi uterini sintomatici di tipo 2, 3, 4, 5 o 6 secondo la classificazione FIGO.
• Il diametro del fibroma dominante dovrebbe variare da 4 a 8 cm come valutato mediante ecografia.
• Non dovrebbero cercare la fertilità futura.
• Dovrebbero rifiutare qualsiasi intervento chirurgico sia miomectomia che isterectomia.

Criteri di esclusione:

1. Stato post-menopausa o insufficienza ovarica prematura.
2. Fibromi uterini di tipo 0, 1 e 7 secondo la classificazione FIGO.
3. Precedente miomectomia o qualsiasi intervento chirurgico all'utero.
4. Trattamento ormonale precedente o in corso.

Metodo di campionamento:

Il campione dello studio sarà un "campione conveniente" in cui verranno reclutate donne che soddisfano i criteri di inclusione e acconsentono a partecipare allo studio.

Giustificazione della dimensione del campione:

Lo studio includerà 70 donne con fibromi uterini sintomatici che saranno randomizzati in due gruppi con 35 donne in ciascun gruppo.

La dimensione del campione richiesta è stata calcolata utilizzando il PASS 15 Power Analysis and Sample Size Software (PASS©) versione 15 (2017); NCSS, LLC. Kaysville, Utah, USA.

L'outcome principale è la riduzione del volume del fibroma. Le misure di esito secondarie sono il sollievo dai sintomi e il miglioramento della qualità della vita.

Uno studio precedente ha riportato che l'ulipristal acetato (UA) era paragonabile all'embolizzazione dell'arteria uterina (UAE) per quanto riguarda la percentuale di riduzione del volume del fibroma con una riduzione percentuale mediana (range interquartile) del 48,1 (24,8 - 66) % rispetto al 47,3 (29,5 - 69,5 ) % rispettivamente per UPA e Emirati Arabi Uniti (Czuczwar et al., 2015).

Utilizzando i metodi descritti da Wan et al (2014) e Luo et al (2018), abbiamo calcolato che la percentuale media ± DS di riduzione del volume del fibroma era rispettivamente di 44,0 ± 28,5 % contro 48,9 ± 32,3 % per UPA e UAE, con media differenza del 4,9% e SD comune all'interno del gruppo del 30,5%.

Prendendo in considerazione un "tasso di abbandono" di circa il 10%, dovuto alla perdita del follow-up o al ritiro dallo studio, si stima che un campione di 35 pazienti per gruppo raggiunga l'80% di potenza utilizzando un test di equivalenza unilaterale con un livello di significatività del 5% (errore alfa = 0,05), quando la differenza tra le due medie è del 4,9%, la SD comune all'interno del gruppo è del 30,5% e i limiti di equivalenza sono -25% e 25%.

D'altra parte, questa dimensione del campione raggiunge una potenza dell'82% per rilevare una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi per quanto riguarda i punteggi dei sintomi e le misure della riserva ovarica (AFC e AMH) per una dimensione dell'effetto equivalente a un d di Cohen di 0,75 (vale a dire, 0,75 DS comune) utilizzando un t-test spaiato a due code con lo stesso livello di significatività di alfa = 0,05.

Questi limiti di equivalenza e la dimensione dell'effetto sono stati presi di mira, in quanto possono essere considerati clinicamente importanti.

Consenso informato:

La natura e l'ambito dello studio clinico saranno spiegati in modo comprensibile ai pazienti e sarà fornito un modulo di consenso informato, in lingua araba, comprendente tutte le procedure dello studio, i vantaggi e i possibili rischi e specificando chi ha informato il paziente e il paziente deve firmarlo prima della partecipazione. Il protocollo dello studio e il consenso informato del paziente saranno esaminati e approvati dal Comitato Etico del Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, Università di Ain Shams.

Finanziamento:

Questo studio sarà finanziato dallo stesso ricercatore e dall'Università di Ain Shams

Occultamento di randomizzazione e allocazione:

I partecipanti verranno assegnati in modo casuale a uno dei due gruppi di studio utilizzando un generatore di sequenze casuali del computer. La randomizzazione verrà effettuata utilizzando buste sigillate opache numerate in sequenza; ogni busta contiene la modalità di intervento secondo la sequenza casuale e verrà aperta poco prima dell'intervento.

Procedure di studio:

Tutti i partecipanti saranno sottoposti a valutazione completa prima di iniziare entrambe le opzioni di trattamento. Questa valutazione includerà:

Cronologia dettagliata:

• Storia personale: verranno registrati il ​​nome completo del paziente, l'età, lo stato civile, la parità, l'occupazione e la residenza.
• Anamnesi mestruale: compresa l'età del menarca, D/C, quantità di flusso mestruale e dismenorrea associata.
• Anamnesi contraccettiva: per escludere altre cause di sanguinamento uterino.
• Storia medica passata di diabete mellito, ipertensione, asma bronchiale, malattie cardiache, anemia, ecc.
• Storia chirurgica passata di interventi chirurgici uterini.
• Anamnesi della malattia attuale con analisi dettagliata dei reclami di ogni paziente, sia che si tratti di sanguinamento uterino anomalo, dismenorrea e sintomi di pressione pelvica come urgenza urinaria o costipazione.

Esame fisico:

• Esame generale comprendente: polso, pressione sanguigna, temperatura, indice di massa corporea (BMI), auscultazione dei polmoni e del cuore e ione complesso come pallore dovuto all'anemia causata da forti emorragie.
• Esame addominale: ispezione per eventuale cicatrice, palpazione dell'addome per eventuale dolorabilità e per masse pelvico-addominali.
• Esame pelvico: esame bimanuale completo per dimensioni uterine, mobilità e fibromi uterini palpabili.

Indagini:

• Emoglobina basale, ematocrito e gruppo sanguigno.
• Chimica del sangue: AST, ALT, creatinina sierica e RBS.
• Ecografia transvaginale per volume uterino e localizzazione del fibroma, volume e diametro massimo. Il volume uterino (espresso in centimetri cubi) sarà calcolato misurando la lunghezza massima, i diametri antero-posteriore e trasverso del corpo uterino, utilizzando la formula del software US device per il calcolo del volume uterino. I volumi del mioma saranno misurati utilizzando i metodi US bidimensionali esistenti. Il sistema di classificazione FIGO (figura 1) verrà utilizzato per definire la posizione del mioma.

Gruppi di studio:

I pazienti reclutati in questo studio saranno randomizzati in uno dei seguenti gruppi di studio:

1. Gruppo A "Ulipristal Acetato (UA) - Gruppo Fibristal" (n=35):

   I pazienti all'interno di questo gruppo riceveranno Ulipristal acetato orale (Fibristal ©) 5 mg / die a partire dal primo giorno di sanguinamento mestruale e per 3 mesi (periodo dello studio).

2. Gruppo B "Gruppo di embolizzazione dell'arteria uterina (UAE)" (n=35):

I pazienti all'interno di questo gruppo saranno sottoposti a embolizzazione selettiva bilaterale dell'arteria uterina, durante la quale verranno somministrate particelle di alcol polivinilico (PVA) tramite un catetere seguito da tappatura con un tappo di spugna di gelatina. Il punto finale per l'embolizzazione è avere una colonna statica di contrasto nell'arteria uterina, con solo un riempimento del moncone quando è stata iniettata l'arteria iliaca interna. Si pensava che il cappuccio di spugna di gelatina completasse l'occlusione dell'arteria uterina e impedisse alle particelle di PVA di essere estratte dall'arteria uterina dall'effetto Venturi, il che si tradurrebbe in un'embolizzazione non bersaglio.

Seguito:

Ogni paziente all'interno di entrambi i gruppi sarà sottoposto a ecografia transvaginale (US) di follow-up 3 mesi dopo la terapia con Ulipristal acetato (UA) o dopo la sessione di embolizzazione dell'arteria uterina (UAE) per rilevare il calo dei volumi del fibroma uterino rispetto al basale . Per ridurre la variabilità inter-osservatore associata all'ecografia, le misurazioni saranno sempre effettuate dallo stesso ecografista.

Ogni paziente all'interno di entrambi i gruppi sarà valutato clinicamente per i sintomi riportati almeno 1 mese prima di iniziare il trattamento (basale) e 3 mesi dopo la terapia con Ulipristal acetato (UA) o dopo la sessione di embolizzazione dell'arteria uterina (UAE). La durata della linea di trattamento utilizzata sarà testata mediante follow-up dopo un anno dall'inizio della terapia.

Il sanguinamento mestruale pesante correlato al fibroma (HMB) sarà valutato dal punteggio della tabella di valutazione del sangue pittorico (figura 2). Questo strumento è una tabella pittorica autosomministrata che tiene conto del numero di assorbenti e tamponi utilizzati, della presenza di coaguli di sangue e degli episodi di sanguinamento. Il punteggio della tabella di valutazione del sangue pittorico di 1 mese è stato calcolato dall'aggiunta di punteggi giornalieri per 28 giorni. Un punteggio superiore a 100 durante i primi 8 giorni di mestruazioni sarà definito come sanguinamento mestruale abbondante (HMB).

Le sensazioni soggettive di pressione pelvica, urgenza urinaria e stitichezza saranno registrate su un questionario semplificato contenente 2 categorie definite come "assente" e "presente". Il punteggio del dolore della scala analogica visiva (VAS) (figura 3) verrà utilizzato per determinare la presenza o l'assenza di dolore pelvico.

Metodi statistici:

I dati saranno analizzati utilizzando l'analisi Intention to treat (ITT). Secondo Fisher et al (1990), l'analisi ITT include tutti i pazienti randomizzati nei gruppi a cui sono stati assegnati in modo casuale, indipendentemente dalla loro aderenza ai criteri di ingresso, indipendentemente dal trattamento che hanno effettivamente ricevuto e indipendentemente dal successivo ritiro dal trattamento o deviazione dal protocollo.

In altre parole, l'analisi ITT include ogni soggetto randomizzato in base all'assegnazione randomizzata del trattamento. Ignora la non conformità, le deviazioni dal protocollo, il ritiro e tutto ciò che accade dopo la randomizzazione. L'analisi ITT è solitamente descritta come "una volta randomizzata, sempre analizzata".

L'analisi ITT evita stime eccessivamente ottimistiche dell'efficacia di uno dei due interventi risultanti dalla rimozione dei non aderenti, accettando che è probabile che si verifichino non conformità e deviazioni dal protocollo nella pratica clinica effettiva.

L'efficacia dei due interventi di studio sarà confrontata utilizzando l'odds ratio (OR), il rischio relativo (RR), il numero necessario per trattare (NNT) e il numero necessario per danneggiare (NNH).

I dati saranno analizzati utilizzando IBM© SPSS© Statistics versione 23 (IBM© Corp., Armonk, NY). I dati numerici normalmente distribuiti saranno presentati come media e deviazione standard e i dati distorti come mediana e intervallo interquartile. I dati qualitativi saranno presentati come numero e percentuale. I dati numerici normalmente distribuiti saranno confrontati utilizzando il test t non accoppiato ei dati asimmetrici utilizzando il test di Mann-Whitney. I dati categorici saranno confrontati utilizzando il test del chi quadrato di Pearson o il test esatto di Fisher, se appropriato. Un valore p a due code <0,05 sarà considerato statisticamente significativo.