UA versus UAE i behandling af fibromer

Inklusionskriterier:

Kvinder med symptomgivende uterusfibromer blev rekrutteret til undersøgelsen efter at have opfyldt følgende kriterier:

• Deres alder bør variere fra 35 til 50 år.
• Deres kropsmasseindeks (BMI) bør variere fra 18 til 35 kg/m2.
• Tilstedeværelsen af ​​flere symptomatiske type 2, 3, 4, 5 eller 6 uterusfibromer i henhold til FIGO-klassifikationen.
• Den dominerende fibroiddiameter bør variere fra 4 til 8 cm som vurderet ved ultralyd.
• De bør ikke søge fremtidig fertilitet.
• De bør nægte enhver kirurgisk indgreb, hvad enten det er myomektomi eller hysterektomi.

Ekskluderingskriterier:

1. Postmenopausal status eller for tidlig ovariesvigt.
2. Type 0, 1 og 7 uterine fibromer i henhold til FIGO-klassificering.
3. Tidligere myomektomi eller enhver livmoderoperation.
4. Tidligere eller igangværende hormonbehandling.

Prøveudtagningsmetode:

Undersøgelsesprøven vil være en "praktisk prøve", hvor kvinder, der opfylder inklusionskriterierne og giver samtykke til at deltage i undersøgelsen, vil blive rekrutteret.

Begrundelse for prøvestørrelse:

Undersøgelsen vil omfatte 70 kvinder med symptomatiske uterusfibromer, som vil blive randomiseret i to grupper med 35 kvinder i hver gruppe.

Den nødvendige prøvestørrelse er blevet beregnet ved hjælp af PASS 15 Power Analysis og Sample Size Software (PASS©) version 15 (2017); NCSS, LLC. Kaysville, Utah, USA.

Det vigtigste resultatmål er reduktionen i fibroidvolumen. De sekundære resultatmål er symptomlindring og forbedring af livskvalitet.

En tidligere undersøgelse rapporterede, at Ulipristal Acetate (UA) var sammenlignelig med uterus arterieembolisering (UAE) med hensyn til procentdelen af ​​reduktion i fibroidvolumen med median (interkvartilt område) procentuel reduktion på 48,1 (24,8 - 66) % versus 47,3 (29,5 - 69,5) ) % for henholdsvis UPA og UAE (Czuczwar et al., 2015).

Ved hjælp af metoderne beskrevet af Wan et al (2014) og Luo et al (2018) beregnede vi, at den gennemsnitlige ± SD procentdel af reduktion i fibroidvolumen var 44,0 ± 28,5 % versus 48,9 ± 32,3 % for henholdsvis UPA og UAE, med middelværdi forskel på 4,9 % og fælles inden for gruppe SD på 30,5 %.

Under hensyntagen til en "frafaldsrate" på omkring 10 % på grund af tab af opfølgning eller tilbagetrækning fra undersøgelsen, anslås det, at en stikprøvestørrelse på 35 patienter pr. gruppe opnår 80 % styrke ved at bruge en ensidig ækvivalenstest med et signifikansniveau på 5 % (alfa-fejl = 0,05), når forskellen mellem de to gennemsnit er 4,9 %, almindelig inden for gruppe SD er 30,5 %, og ækvivalensgrænserne er -25 % og 25 %.

På den anden side opnår denne stikprøvestørrelse en styrke på 82 % til at påvise en statistisk signifikant forskel mellem de to grupper med hensyn til symptomscore og mål for ovariereserve (AFC og AMH) for en effektstørrelse svarende til en Cohens d på 0,75 (dvs. 0,75 almindelig SD) ved hjælp af en tosidet uparret t-test med samme signifikansniveau på alfa = 0,05.

Disse ækvivalensgrænser og effektstørrelse er blevet målrettet, da de kan anses for at være klinisk vigtige.

Informeret samtykke:

Arten og omfanget af den kliniske undersøgelse vil blive forklaret på en forståelig måde for patienterne, og en informeret samtykkeformular på arabisk, inklusive alle undersøgelsesprocedurer, fordele og mulige risici og specificering af, hvem der har informeret patienten, vil blive leveret og patienten skal skrive under på det inden deltagelse. Undersøgelsesprotokollen og patientens informerede samtykke vil blive gennemgået og godkendt af den etiske komité for Obstetric and Gynecology Department, Ain Shams University.

Finansiering:

Denne undersøgelse vil blive finansieret af forskeren selv og Ain Shams University

Randomisering og tildelingsskjul:

Deltagerne vil blive tilfældigt fordelt i en af ​​de to undersøgelsesgrupper ved hjælp af en computer tilfældig sekvensgenerator. Randomiseringen vil blive foretaget ved hjælp af sekventielt nummererede, uigennemsigtige forseglede konvolutter; hver kuvert indeholder interventionsmetoden i henhold til den tilfældige rækkefølge og vil blive åbnet lige før interventionen.

Undersøgelsesprocedurer:

Alle deltagere vil gennemgå en fuldstændig vurdering, før de starter på begge behandlingsmuligheder. Denne vurdering vil omfatte:

Detaljeret historie:

• Personlig historie: herunder patientens fulde navn, alder, civilstand, paritet, erhverv og bopæl vil blive registreret.
• Menstruationshistorie: inklusive menstruationsalder, D/C, mængden af ​​menstruationsflow og tilhørende dysmenoré.
• Præventionshistorie: for at udelukke andre årsager til uterinblødning.
• Tidligere sygehistorie med diabetes mellitus, hypertension, bronkial astma, hjertesygdomme, anæmi osv.
• Tidligere kirurgisk historie med livmoderoperationer.
• Anamnese med nuværende sygdom med detaljeret analyse af hver patients klage, hvad enten det drejer sig om unormal uterinblødning, dysmenoré og bækkentrykssymptomer såsom urintrang eller forstoppelse.

Fysisk undersøgelse:

• Generel undersøgelse, herunder: Puls, blodtryk, temperatur, kropsmasseindeks (BMI), auskultation af lunger og hjerte, og kompleksion som bleghed på grund af anæmi forårsaget af kraftig blødning.
• Abdominal undersøgelse: inspektion for eventuelle ar, palpation af maven for eventuel ømhed og for pelviaabdominale masser.
• Bækkenundersøgelse: komplet bimanuel undersøgelse for uterusstørrelse, mobilitet og palpable uterusfibromer.

Undersøgelser:

• Baseline hæmoglobin, hæmatokrit og blodgruppering.
• Blodkemi: AST, ALT, serumkreatinin og RBS.
• Transvaginal ultralyd for uterusvolumen og fibroids placering, volumen og maksimal diameter. Uterusvolumen (udtrykt i kubikcentimeter) vil blive beregnet ved at måle den maksimale længde, antero-posterior og tværgående diametre af livmoderkroppen ved at bruge den amerikanske enhedssoftwareformel til beregning af livmodervolumen. Myomvolumener vil blive målt ved at bruge de eksisterende 2-dimensionelle amerikanske metoder. FIGO-klassifikationssystemet (figur 1) vil blive brugt til at definere myomplaceringen.

Studiegrupper:

Patienter rekrutteret i denne undersøgelse vil blive randomiseret i en af ​​følgende undersøgelsesgrupper:

1. Gruppe A "Ulipristalacetat (UA) - Fibristalgruppe" (n=35):

   Patienter i denne gruppe vil modtage oral ulipristalacetat (Fibristal ©) 5 mg/dag fra den første dag med menstruationsblødning og i 3 måneder (undersøgelsesperioden).

2. Gruppe B "Uterinarterieembolisering (UAE) gruppe" (n=35):

Patienter inden for denne gruppe vil gennemgå bilateral selektiv livmoderarterieembolisering, hvor polyvinylalkohol (PVA) partikler vil blive administreret via et kateter efterfulgt af dækning med en prop af gelatinesvamp. Slutpunktet for embolisering er at have en statisk kontrastsøjle i livmoderpulsåren, med kun en stump fyldning, når den indre iliaca arterie blev injiceret. Gelatinesvamphætten mentes både at fuldføre okklusion af livmoderarterien og forhindre PVA-partikler i at blive trukket ud af livmoderarterien af ​​Venturi-effekten, hvilket ville resultere i embolisering uden for målet.

Opfølgning:

Hver patient inden for begge grupper vil blive udsat for opfølgende transvaginal ultralyd (US) 3 måneder efter Ulipristalacetat (UA) behandling eller efter uterine arterie embolization (UAE) session for at påvise faldet i uterin fibroid volumen sammenlignet med deres baseline . For at reducere inter-observatør variabilitet forbundet med ultralydsbilleddannelse, vil målinger altid blive taget af den samme sonograf.

Hver patient inden for begge grupper vil blive evalueret klinisk for de rapporterede symptomer mindst 1 måned før påbegyndelse af behandlingen (baseline) og 3 måneder efter behandling med Ulipristalacetat (UA) eller efter uterusarterieembolisering (UAE) session. Holdbarheden af ​​den brugte behandlingslinje vil blive testet ved opfølgning efter et år fra påbegyndelse af behandlingen.

Fibroid-relateret kraftig menstruationsblødning (HMB) vil blive evalueret ved hjælp af den billedlige blodvurderingsscore (figur 2). Dette instrument er et selvadministreret billeddiagram, der tager højde for antallet af brugte hygiejnebind og tamponer, tilstedeværelsen af ​​blodpropper og episoder med blødning. Den 1-måneders billedlige blodvurderingsscore blev beregnet ud fra tilføjelsen af ​​daglige scores i 28 dage. En score på højere end 100 i løbet af de første 8 dage af menstruationen vil blive defineret som kraftig menstruationsblødning (HMB).

Subjektive følelser af bækkentryk, urintrang og forstoppelse vil blive registreret på et forenklet spørgeskema, der indeholder 2 kategorier defineret som "fraværende" og "til stede". Den visuelle analoge skala (VAS) smertescore (figur 3) vil blive brugt til at bestemme tilstedeværelsen eller fraværet af bækkensmerter.

Statistiske metoder:

Data vil blive analyseret ved hjælp af Intention to treat (ITT) analyse. Ifølge Fisher et al (1990) omfatter ITT-analysen alle randomiserede patienter i de grupper, som de blev tilfældigt tildelt, uanset deres overholdelse af adgangskriterierne, uanset den behandling, de faktisk modtog, og uanset efterfølgende tilbagetrækning fra behandlingen eller afvigelse fra protokollen.

Med andre ord inkluderer ITT-analyse hvert individ, der er randomiseret i henhold til randomiseret behandlingsopgave. Den ignorerer manglende overholdelse, protokolafvigelser, tilbagetrækning og alt, hvad der sker efter randomisering. ITT-analyse beskrives normalt som "en gang randomiseret, altid analyseret".

ITT-analyse undgår overoptimistiske estimater af effektiviteten af ​​en af ​​de to interventioner som følge af fjernelse af ikke-opfyldende personer ved at acceptere, at manglende overholdelse og protokolafvigelser sandsynligvis vil forekomme i faktisk klinisk praksis.

Effektiviteten af ​​de to undersøgelsesinterventioner vil blive sammenlignet ved hjælp af Odds ratio (OR), Relativ risiko (RR), Number needed to treat (NNT) og Number needed to skade (NNH).

Data vil blive analyseret ved hjælp af IBM© SPSS© Statistics version 23 (IBM© Corp., Armonk, NY). Normalfordelte numeriske data vil blive præsenteret som middelværdi og SD, og ​​skæve data som median og interkvartilområde. Kvalitative data vil blive præsenteret som antal og procent. Normalfordelte numeriske data vil blive sammenlignet med den uparrede t-test og skæve data ved hjælp af Mann-Whitney-testen. Kategoriske data vil blive sammenlignet ved hjælp af Pearsons chi-kvadrattest eller Fishers eksakte test, hvis det er relevant. En tosidet p-værdi <0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikant.