UA versus VAE bei der Behandlung von Myomen

Einschlusskriterien:

Frauen mit symptomatischen Uterusmyomen wurden in die Studie aufgenommen, nachdem sie die folgenden Kriterien erfüllt hatten:

• Ihr Alter sollte zwischen 35 und 50 Jahren liegen.
• Ihr Body-Mass-Index (BMI) sollte zwischen 18 und 35 kg/m2 liegen.
• Das Vorhandensein mehrerer symptomatischer Uterusmyome vom Typ 2, 3, 4, 5 oder 6 gemäß der FIGO-Klassifikation.
• Der dominante Myomdurchmesser sollte im Bereich von 4 bis 8 cm liegen, wie durch Ultraschall beurteilt.
• Sie sollten keine zukünftige Fruchtbarkeit anstreben.
• Sie sollten jeden chirurgischen Eingriff ablehnen, ob Myomektomie oder Hysterektomie.

Ausschlusskriterien:

1. Postmenopausaler Status oder vorzeitiges Ovarialversagen.
2. Uterusmyome vom Typ 0, 1 und 7 gemäß FIGO-Klassifikation.
3. Frühere Myomektomie oder eine Gebärmutteroperation.
4. Frühere oder laufende Hormonbehandlung.

Probenahmeverfahren:

Die Studienstichprobe wird eine „bequeme Stichprobe“ sein, bei der Frauen rekrutiert werden, die die Einschlusskriterien erfüllen und der Teilnahme an der Studie zustimmen.

Begründung der Stichprobengröße:

An der Studie werden 70 Frauen mit symptomatischen Uterusmyomen teilnehmen, die in zwei Gruppen mit 35 Frauen in jeder Gruppe randomisiert werden.

Die erforderliche Stichprobengröße wurde mit der PASS 15 Power Analysis and Sample Size Software (PASS©) Version 15 (2017) berechnet; NCSS, LLC. Kaysville, Utah, USA.

Das wichtigste Ergebnismaß ist die Verringerung des Myomvolumens. Die sekundären Endpunkte sind die Linderung der Symptome und die Verbesserung der Lebensqualität.

Eine frühere Studie berichtete, dass Ulipristalacetat (UAE) im Hinblick auf die prozentuale Reduktion des Myomvolumens mit der uterinen Arterienembolisation (UAE) vergleichbar war, mit einer medianen (Interquartilbereich) prozentualen Reduktion von 48,1 (24,8 - 66) % gegenüber 47,3 (29,5 - 69,5 ) % für UPA bzw. VAE (Czuczwar et al., 2015).

Unter Verwendung der von Wan et al. (2014) und Luo et al. (2018) beschriebenen Methoden berechneten wir, dass der mittlere ± SD-Prozentsatz der Reduktion des Myomvolumens 44,0 ± 28,5 % gegenüber 48,9 ± 32,3 % für UPA bzw. VAE mit dem Mittelwert betrug Differenz von 4,9 % und gemeinsam innerhalb der Gruppe SD von 30,5 %.

Unter Berücksichtigung einer "Drop-out-Rate" von etwa 10 % aufgrund von Verlust der Nachbeobachtung oder Ausscheiden aus der Studie wird geschätzt, dass eine Stichprobengröße von 35 Patienten pro Gruppe eine Power von 80 % unter Verwendung eines einseitigen Äquivalenztests erreicht mit einem Signifikanzniveau von 5 % (Alpha-Fehler = 0,05), wenn die Differenz zwischen den beiden Mittelwerten 4,9 % beträgt, innerhalb der Gruppe üblich ist, dass SD 30,5 % beträgt und die Äquivalenzgrenzen bei -25 % und 25 % liegen.

Andererseits erreicht diese Stichprobengröße eine Power von 82 %, um einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf die Symptomwerte und Maße der ovariellen Reserve (AFC und AMH) für eine Effektgröße zu erkennen, die einem Cohen's d von 0,75 entspricht (d. h. 0,75 gemeinsame SD) unter Verwendung eines zweiseitigen ungepaarten t-Tests mit demselben Signifikanzniveau von Alpha = 0,05.

Diese Äquivalenzgrenzen und Effektstärken wurden angestrebt, da sie als klinisch bedeutsam angesehen werden können.

Einverständniserklärung:

Art und Umfang der klinischen Studie werden den Patienten verständlich erklärt und eine Einverständniserklärung in arabischer Sprache mit allen Studienabläufen, Vorteilen und möglichen Risiken und Angaben darüber, wer den Patienten informiert hat, zur Verfügung gestellt und der Patient muss vor der Teilnahme unterschreiben. Das Studienprotokoll und die Einverständniserklärung des Patienten werden von der Ethikkommission der Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie der Ain Shams University überprüft und genehmigt.

Finanzierung:

Diese Studie wird vom Forscher selbst und der Ain Shams University finanziert

Randomisierung und Verschleierung der Zuweisung:

Die Teilnehmer werden per Computer-Zufallsgenerator zufällig einer der beiden Studiengruppen zugeteilt. Die Randomisierung erfolgt unter Verwendung fortlaufend nummerierter, undurchsichtiger versiegelter Umschläge; Jeder Umschlag enthält die Interventionsmethode gemäß der zufälligen Reihenfolge und wird kurz vor der Intervention geöffnet.

Studienablauf:

Alle Teilnehmer werden einer vollständigen Untersuchung unterzogen, bevor sie mit einer der Behandlungsoptionen beginnen. Diese Bewertung umfasst:

Detaillierte Geschichte:

• Persönliche Vorgeschichte: einschließlich vollständiger Name des Patienten, Alter, Familienstand, Parität, Beruf und Wohnort werden aufgezeichnet.
• Menstruationsanamnese: einschließlich Alter der Menarche, D/C, Menge des Menstruationsflusses und damit verbundener Dysmenorrhoe.
• Verhütungsanamnese: zum Ausschluss anderer Ursachen für Uterusblutungen.
• Vorgeschichte von Diabetes mellitus, Bluthochdruck, Asthma bronchiale, Herzerkrankungen, Anämie usw.
• Vorgeschichte von Uterusoperationen.
• Anamnese der vorliegenden Krankheit mit detaillierter Analyse der Beschwerden jedes Patienten, ob abnorme Uterusblutungen, Dysmenorrhoe und Beckendrucksymptome wie Harndrang oder Verstopfung.

Körperliche Untersuchung:

• Allgemeine Untersuchung, einschließlich: Puls, Blutdruck, Temperatur, Body-Mass-Index (BMI), Auskultation von Lunge und Herz und Hautfarbe wie Blässe aufgrund von Anämie verursacht durch starke Blutungen.
• Abdomenuntersuchung: Untersuchung auf Narben, Palpation des Abdomens auf Druckempfindlichkeit und pelviabdominale Raumforderungen.
• Beckenuntersuchung: komplette bimanuelle Untersuchung auf Uterusgröße, Beweglichkeit und tastbare Uterusmyome.

Untersuchungen:

• Basiswert für Hämoglobin, Hämatokrit und Blutgruppenbestimmung.
• Blutchemie: AST, ALT, Serumkreatinin und RBS.
• Transvaginaler Ultraschall für Uterusvolumen und Myomlokalisation, Volumen und maximalen Durchmesser. Das Uterusvolumen (ausgedrückt in Kubikzentimetern) wird berechnet, indem die maximale Länge, der antero-posteriore und der transversale Durchmesser des Uteruskörpers gemessen werden, wobei die Formel der US-Gerätesoftware zur Berechnung des Uterusvolumens verwendet wird. Myomvolumina werden unter Verwendung der bestehenden 2-dimensionalen US-Methoden gemessen. Zur Bestimmung der Myomlokalisation wird das FIGO-Klassifikationssystem (Abbildung 1) verwendet.

Studiengruppen:

Patienten, die für diese Studie rekrutiert werden, werden in eine der folgenden Studiengruppen randomisiert:

1. Gruppe A „Ulipristalacetat (UA) – Fibristalgruppe“ (n=35):

   Patientinnen dieser Gruppe erhalten orales Ulipristalacetat (Fibristal ©) 5 mg / Tag ab dem ersten Tag der Menstruationsblutung und für 3 Monate (Studienzeitraum).

2. Gruppe B „Uterusarterien-Embolisationsgruppe (UAE)“ (n=35):

Patienten in dieser Gruppe werden einer bilateralen selektiven Uterusarterienembolisation unterzogen, bei der Polyvinylalkohol (PVA)-Partikel über einen Katheter verabreicht werden, gefolgt von einem Verschluss mit einem Pfropfen aus Gelatineschwamm. Der Endpunkt für die Embolisation ist eine statische Kontrastsäule in der Uterusarterie mit nur einer Stumpffüllung, wenn die A. iliaca interna injiziert wurde. Es wurde angenommen, dass die Gelatineschwammkappe sowohl den Verschluss der Uterusarterie vervollständigt als auch verhindert, dass PVA-Partikel durch den Venturi-Effekt aus der Uterusarterie herausgezogen werden, was zu einer Embolisation ohne Ziel führen würde.

Nachverfolgen:

Jede Patientin in beiden Gruppen wird 3 Monate nach der Therapie mit Ulipristalacetat (UA) oder nach der Uterusarterienembolisation (UAE) einer transvaginalen Ultraschalluntersuchung (US) unterzogen, um den Rückgang der Uterusmyomvolumina im Vergleich zu ihrem Ausgangswert festzustellen . Um die mit der Ultraschallbildgebung verbundene Variabilität zwischen den Beobachtern zu verringern, werden die Messungen immer von demselben Sonographen durchgeführt.

Jeder Patient in beiden Gruppen wird mindestens 1 Monat vor Beginn der Behandlung (Baseline) und 3 Monate nach der Therapie mit Ulipristalacetat (UA) oder nach der Uterusarterienembolisation (UAE) klinisch auf die berichteten Symptome untersucht. Die Haltbarkeit der verwendeten Behandlungslinie wird ein Jahr nach Beginn der Therapie durch Nachuntersuchungen getestet.

Myombedingte starke Menstruationsblutungen (HMB) werden anhand der bildlichen Blutbewertungstabelle bewertet (Abbildung 2). Dieses Instrument ist ein selbst angelegtes Bilddiagramm, das die Anzahl der verwendeten Damenbinden und Tampons, das Vorhandensein von Blutgerinnseln und Blutungsepisoden berücksichtigt. Die Punktzahl der 1-Monats-Bildblutbewertungstabelle wurde aus der Addition der täglichen Punktzahlen für 28 Tage berechnet. Ein Wert von mehr als 100 während der ersten 8 Tage der Menstruation wird als starke Menstruationsblutung (HMB) definiert.

Subjektive Gefühle von Beckendruck, Harndrang und Verstopfung werden auf einem vereinfachten Fragebogen erfasst, der 2 Kategorien enthält, die als „nicht vorhanden“ und „vorhanden“ definiert sind. Der Schmerzwert der visuellen Analogskala (VAS) (Abbildung 3) wird verwendet, um das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Beckenschmerzen zu bestimmen.

Statistische Methoden:

Die Daten werden mithilfe der Intention-to-treat-Analyse (ITT) analysiert. Nach Fisher et al. (1990) schließt die ITT-Analyse alle randomisierten Patienten in die Gruppen ein, denen sie randomisiert zugeteilt wurden, unabhängig von der Einhaltung der Eintrittskriterien, unabhängig von der tatsächlich erhaltenen Behandlung und unabhängig von einem späteren Behandlungsabbruch oder Abweichung vom Protokoll.

Mit anderen Worten umfasst die ITT-Analyse jedes Subjekt, das gemäß der randomisierten Behandlungszuweisung randomisiert wird. Es ignoriert Nichteinhaltung, Protokollabweichungen, Entzug und alles, was nach der Randomisierung passiert. Die ITT-Analyse wird normalerweise als „einmal randomisiert, immer analysiert“ beschrieben.

Die ITT-Analyse vermeidet überoptimistische Schätzungen der Wirksamkeit einer der beiden Interventionen, die sich aus der Entfernung von Non-Compliers ergeben, indem akzeptiert wird, dass Non-Compliance und Protokollabweichungen in der tatsächlichen klinischen Praxis wahrscheinlich auftreten.

Die Wirksamkeit der beiden Studieninterventionen wird unter Verwendung von Odds Ratio (OR), Relativem Risiko (RR), Number Needed to Treat (NNT) und Number Needed to Harm (NNH) verglichen.

Die Daten werden mit IBM© SPSS© Statistics Version 23 (IBM© Corp., Armonk, NY) analysiert. Normalverteilte numerische Daten werden als Mittelwert und Standardabweichung und schiefe Daten als Median und Interquartilbereich dargestellt. Qualitative Daten werden als Anzahl und Prozentsatz dargestellt. Normalverteilte numerische Daten werden mit dem ungepaarten t-Test und schiefe Daten mit dem Mann-Whitney-Test verglichen. Kategoriale Daten werden gegebenenfalls mit dem Chi-Quadrat-Test nach Pearson oder dem exakten Test nach Fisher verglichen. Ein zweiseitiger p-Wert < 0,05 wird als statistisch signifikant betrachtet.