UA versus EAU en el tratamiento de los fibromas

Criterios de inclusión:

Las mujeres con fibromas uterinos sintomáticos fueron reclutadas para el estudio después de cumplir con los siguientes criterios:

• Su edad debe oscilar entre los 35 y los 50 años.
• Su índice de masa corporal (IMC) debe oscilar entre 18 y 35 Kg/m2.
• La presencia de múltiples miomas uterinos sintomáticos tipo 2, 3, 4, 5 o 6 según la clasificación FIGO.
• El diámetro del fibroma dominante debe oscilar entre 4 y 8 cm según la evaluación por ultrasonido.
• No deberían estar buscando fertilidad futura.
• Deberían rechazar cualquier intervención quirúrgica, ya sea miomectomía o histerectomía.

Criterio de exclusión:

1. Estado posmenopáusico o insuficiencia ovárica prematura.
2. Miomas uterinos tipo 0, 1 y 7 según la clasificación FIGO.
3. Miomectomía previa o cualquier cirugía uterina.
4. Tratamiento hormonal previo o en curso.

Método de muestreo:

La muestra del estudio será una "muestra conveniente" donde se reclutarán mujeres que cumplan con los criterios de inclusión y acepten participar en el estudio.

Justificación del tamaño de la muestra:

El estudio incluirá a 70 mujeres con fibromas uterinos sintomáticos que se distribuirán aleatoriamente en dos grupos con 35 mujeres en cada grupo.

El tamaño de muestra requerido se calculó utilizando PASS 15 Power Analysis and Sample Size Software (PASS©) versión 15 (2017); NCSS, LLC. Kaysville, Utah, Estados Unidos.

La principal medida de resultado es la reducción del volumen del fibroma. Las medidas de resultado secundarias son el alivio de los síntomas y la mejoría en la calidad de vida.

Un estudio anterior informó que el acetato de ulipristal (AU) era comparable a la embolización de la arteria uterina (UAE) en cuanto al porcentaje de reducción en el volumen del fibroma con una mediana (rango intercuartílico) de reducción porcentual de 48,1 (24,8 - 66) % versus 47,3 (29,5 - 69,5). ) % para UPA y EAU respectivamente (Czuczwar et al., 2015).

Usando los métodos descritos por Wan et al (2014) y Luo et al (2018), calculamos que el porcentaje medio ± SD de reducción en el volumen del fibroma fue 44,0 ± 28,5 % versus 48,9 ± 32,3 % para UPA y EAU respectivamente, con una media diferencia de 4,9 % y común dentro del grupo SD de 30,5 %.

Teniendo en cuenta una "tasa de abandono" de alrededor del 10 %, debido a la pérdida de seguimiento o la retirada del estudio, se estima que un tamaño de muestra de 35 pacientes por grupo alcanza un poder del 80 % utilizando una prueba de equivalencia unilateral con un nivel de significación del 5 % (alfa-error = 0,05), cuando la diferencia entre ambas medias es del 4,9 %, la común dentro del grupo SD es del 30,5 %, y los límites de equivalencia son -25 % y 25 %.

Por otra parte, este tamaño muestral consigue una potencia del 82% para detectar una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos en cuanto a las puntuaciones de síntomas y medidas de reserva ovárica (AFC y AMH) para un tamaño del efecto equivalente a una d de Cohen de 0,75 (es decir, 0,75 SD común) utilizando una prueba t no pareada bilateral con el mismo nivel de significancia de alfa = 0,05.

Estos límites de equivalencia y tamaño del efecto se han abordado, ya que pueden considerarse clínicamente importantes.

Consentimiento informado:

La naturaleza y el alcance del estudio clínico se explicarán de manera comprensible a los pacientes y se proporcionará un formulario de consentimiento informado, en idioma árabe, que incluirá todos los procedimientos del estudio, las ventajas y los posibles riesgos y especificará quién informó al paciente. y el paciente debe firmarlo antes de participar. El protocolo del estudio y el consentimiento informado de la paciente serán revisados ​​y aprobados por el Comité de Ética del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Ain Shams.

Fondos:

Este estudio será financiado por el propio investigador y la Universidad Ain Shams.

Aleatorización y ocultación de la asignación:

Los participantes serán asignados aleatoriamente a uno de los dos grupos de estudio utilizando un generador de secuencias aleatorias por computadora. La aleatorización se realizará utilizando sobres sellados opacos numerados secuencialmente; cada sobre contiene el método de intervención según la secuencia aleatoria y se abrirá justo antes de la intervención.

Procedimientos de estudio:

Todos los participantes se someterán a una evaluación completa antes de comenzar cualquiera de las opciones de tratamiento. Esta evaluación incluirá:

Historia detallada:

• Antecedentes personales: se registrará el nombre completo del paciente, edad, estado civil, paridad, ocupación y residencia.
• Antecedentes menstruales: incluida la edad de la menarquia, D/C, cantidad de flujo menstrual y dismenorrea asociada.
• Antecedentes anticonceptivos: para excluir otras causas de sangrado uterino.
• Antecedentes médicos de Diabetes Mellitus, hipertensión, asma bronquial, cardiopatías, anemia, etc.
• Antecedentes quirúrgicos pasados ​​de cirugías uterinas.
• Historial de la enfermedad actual con un análisis detallado de las quejas de cada paciente, ya sea sangrado uterino anormal, dismenorrea y síntomas de presión pélvica como urgencia urinaria o estreñimiento.

Examen físico:

• Examen general que incluye: Pulso, presión arterial, temperatura, índice de masa corporal (IMC), auscultación de pulmones y corazón, y palidez por anemia causada por sangrado abundante.
• Examen abdominal: inspección de cualquier cicatriz, palpación del abdomen para cualquier sensibilidad y masas pelviabdominales.
• Examen pélvico: examen bimanual completo para tamaño uterino, movilidad y fibromas uterinos palpables.

Investigaciones:

• Hemoglobina basal, hematocrito y grupo sanguíneo.
• Química sanguínea: AST, ALT, creatinina sérica y RBS.
• Ecografía transvaginal para volumen uterino y localización, volumen y diámetro máximo del fibroma. El volumen uterino (expresado en centímetros cúbicos) se calculará midiendo la longitud máxima, los diámetros anteroposterior y transversal del cuerpo uterino, utilizando la fórmula del software del dispositivo estadounidense para el cálculo del volumen uterino. Los volúmenes de los miomas se medirán utilizando los métodos de EE. UU. bidimensionales existentes. Se utilizará el sistema de clasificación FIGO (figura 1) para definir la ubicación del mioma.

Grupos de estudio:

Los pacientes reclutados en este estudio serán asignados aleatoriamente a uno de los siguientes grupos de estudio:

1. Grupo A "Acetato de Ulipristal (UA) - Grupo Fibristal" (n=35):

   Las pacientes dentro de este grupo recibirán Acetato de Ulipristal (Fibristal©) oral 5 mg/día a partir del primer día del sangrado menstrual, y durante 3 meses (período del estudio).

2. Grupo B "Grupo de embolización de la arteria uterina (EAU)" (n=35):

Las pacientes dentro de este grupo se someterán a una embolización bilateral selectiva de la arteria uterina, durante la cual se administrarán partículas de alcohol polivinílico (PVA) a través de un catéter y luego se taparán con un tapón de esponja de gelatina. El punto final para la embolización es tener una columna estática de contraste en la arteria uterina, con solo un muñón relleno cuando se inyectó la arteria ilíaca interna. Se pensó que la tapa de esponja de gelatina completaba la oclusión de la arteria uterina y evitaba que las partículas de PVA salieran de la arteria uterina por el efecto Venturi, lo que daría como resultado una embolización no deseada.

Hacer un seguimiento:

Cada paciente dentro de ambos grupos se someterá a una ecografía transvaginal (US) de seguimiento 3 meses después de la terapia con acetato de ulipristal (UA) o después de la sesión de embolización de la arteria uterina (UAE) para detectar la disminución en los volúmenes de fibromas uterinos en comparación con su línea de base. . Para reducir la variabilidad entre observadores asociada con las imágenes de ultrasonido, las mediciones siempre las tomará el mismo ecografista.

Cada paciente dentro de ambos grupos será evaluada clínicamente por los síntomas informados al menos 1 mes antes de comenzar el tratamiento (línea de base) y 3 meses después de la terapia con acetato de ulipristal (AU) o después de la sesión de embolización de la arteria uterina (UAE). La durabilidad de la línea de tratamiento utilizada se probará mediante un seguimiento después de un año desde el inicio de la terapia.

El sangrado menstrual abundante (HMB, por sus siglas en inglés) relacionado con los fibromas se evaluará mediante la puntuación de la tabla de evaluación pictórica de la sangre (figura 2). Este instrumento es un gráfico pictórico autoadministrado que tiene en cuenta el número de toallas sanitarias y tampones utilizados, la presencia de coágulos de sangre y los episodios de sangrado. La puntuación de la tabla de evaluación de sangre pictórica de 1 mes se calculó a partir de la suma de las puntuaciones diarias durante 28 días. Una puntuación superior a 100 durante los primeros 8 días de la menstruación se definirá como sangrado menstrual abundante (SHM).

Las sensaciones subjetivas de presión pélvica, urgencia urinaria y estreñimiento se registrarán en un cuestionario simplificado que contiene 2 categorías definidas como "ausente" y "presente". La puntuación de dolor de la escala analógica visual (EVA) (figura 3) se utilizará para determinar la presencia o ausencia de dolor pélvico.

Métodos de estadística:

Los datos se analizarán mediante análisis por intención de tratar (ITT). Según Fisher et al (1990), el análisis ITT incluye a todos los pacientes aleatorizados en los grupos a los que fueron asignados al azar, independientemente de su cumplimiento de los criterios de ingreso, independientemente del tratamiento que realmente recibieron e independientemente del retiro posterior del tratamiento. o desviación del protocolo.

En otras palabras, el análisis ITT incluye a todos los sujetos que se aleatorizan de acuerdo con la asignación aleatoria de tratamientos. Ignora el incumplimiento, las desviaciones del protocolo, la retirada y cualquier cosa que suceda después de la aleatorización. El análisis ITT generalmente se describe como "una vez aleatorizado, siempre analizado".

El análisis ITT evita estimaciones demasiado optimistas de la eficacia de una de las dos intervenciones resultantes de la eliminación de los que no cumplen, al aceptar que es probable que ocurran incumplimientos y desviaciones del protocolo en la práctica clínica real.

La eficacia de las dos intervenciones del estudio se comparará mediante la razón de probabilidades (OR), el riesgo relativo (RR), el número necesario a tratar (NNT) y el número necesario para dañar (NNH).

Los datos se analizarán utilizando IBM© SPSS© Statistics versión 23 (IBM© Corp., Armonk, NY). Los datos numéricos normalmente distribuidos se presentarán como media y DE, y los datos sesgados como mediana y rango intercuartílico. Los datos cualitativos se presentarán como número y porcentaje. Los datos numéricos normalmente distribuidos se compararán mediante la prueba t no pareada y los datos sesgados mediante la prueba de Mann-Whitney. Los datos categóricos se compararán mediante la prueba de chi-cuadrado de Pearson o la prueba exacta de Fisher, si corresponde. Un valor de p bilateral <0,05 se considerará estadísticamente significativo.