UA kontra ZEA w leczeniu mięśniaków

Kryteria przyjęcia:

Kobiety z objawowymi mięśniakami macicy zostały zrekrutowane do badania po spełnieniu następujących kryteriów:

• Ich wiek powinien mieścić się w przedziale od 35 do 50 lat.
• Ich wskaźnik masy ciała (BMI) powinien wynosić od 18 do 35 kg/m2.
• Obecność wielu objawowych mięśniaków macicy typu 2, 3, 4, 5 lub 6 według klasyfikacji FIGO.
• Średnica dominującego mięśniaka powinna mieścić się w zakresie od 4 do 8 cm oceniana w badaniu ultrasonograficznym.
• Nie powinni zabiegać o przyszłą płodność.
• Powinni odmówić jakiejkolwiek interwencji chirurgicznej, czy to miomektomii, czy histerektomii.

Kryteria wyłączenia:

1. Stan pomenopauzalny lub przedwczesna niewydolność jajników.
2. Mięśniaki macicy typu 0, 1 i 7 według klasyfikacji FIGO.
3. Poprzednia miomektomia lub jakakolwiek operacja macicy.
4. Przeszłe lub trwające leczenie hormonalne.

Metoda próbkowania:

Próba badawcza będzie „próbą dogodną”, do której zostaną zrekrutowane kobiety spełniające kryteria włączenia i wyrażające zgodę na udział w badaniu.

Uzasadnienie rozmiaru próbki:

Badanie obejmie 70 kobiet z objawowymi mięśniakami macicy, które zostaną losowo podzielone na dwie grupy po 35 kobiet w każdej grupie.

Wymagana wielkość próbki została obliczona przy użyciu oprogramowania PASS 15 Power Analysis and Sample Size Software (PASS©) w wersji 15 (2017); NCSS spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Kaysville, Utah, USA.

Główną miarą wyniku jest zmniejszenie objętości mięśniaków. Drugorzędowymi miarami wyniku są złagodzenie objawów i poprawa jakości życia.

W poprzednim badaniu wykazano, że octan uliprystalu (UA) był porównywalny z embolizacją tętnicy macicznej (UAE) pod względem procentowego zmniejszenia objętości mięśniaków z medianą (przedział międzykwartylowy) procentowego zmniejszenia 48,1 (24,8 - 66) % w porównaniu z 47,3 (29,5 - 69,5) ) % odpowiednio dla UPA i ZEA (Czuczwar i in., 2015).

Korzystając z metod opisanych przez Wana i wsp. (2014) oraz Luo i wsp. (2018), obliczyliśmy, że średnia ± SD procentowa redukcja objętości mięśniaków wynosiła 44,0 ± 28,5 % w porównaniu z 48,9 ± 32,3 % odpowiednio dla UPA i UAE, ze średnią różnica 4,9% i powszechna w grupie SD 30,5%.

Biorąc pod uwagę „wskaźnik rezygnacji” wynoszący około 10% z powodu utraty obserwacji lub wycofania się z badania, szacuje się, że próba o wielkości 35 pacjentów na grupę osiąga moc 80% przy użyciu jednostronnego testu równoważności o poziomie istotności 5% (błąd alfa = 0,05), gdy różnica między dwiema średnimi wynosi 4,9%, wspólna w grupie SD wynosi 30,5%, a granice równoważności to -25% i 25%.

Z drugiej strony ta wielkość próby osiąga moc 82%, aby wykryć statystycznie istotną różnicę między dwiema grupami pod względem wyników objawów i miar rezerwy jajnikowej (AFC i AMH) dla wielkości efektu równoważnej d Cohena wynoszącemu 0,75 (tj. wspólne SD 0,75) przy użyciu dwustronnego testu t dla nieparzystych z tym samym poziomem istotności alfa = 0,05.

Te granice równoważności i wielkość efektu były ukierunkowane, ponieważ można je uznać za istotne klinicznie.

Świadoma zgoda:

Charakter i zakres badania klinicznego zostaną wyjaśnione pacjentom w zrozumiały sposób, a formularz świadomej zgody w języku arabskim, zawierający wszystkie procedury badania, zalety i możliwe zagrożenia oraz określający, kto poinformował pacjenta, zostanie dostarczony i pacjent musi się na nim podpisać przed przystąpieniem do zabiegu. Protokół badania i świadoma zgoda pacjenta zostaną zweryfikowane i zatwierdzone przez Komisję Etyki Oddziału Położnictwa i Ginekologii Uniwersytetu Ain Shams.

Finansowanie:

Badanie to zostanie sfinansowane przez samego badacza i Uniwersytet Ain Shams

Randomizacja i ukrywanie alokacji:

Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup badawczych za pomocą komputerowego generatora sekwencji losowych. Randomizacja zostanie przeprowadzona przy użyciu kolejno ponumerowanych, nieprzezroczystych zapieczętowanych kopert; każda koperta zawiera metodę interwencji zgodnie z losową kolejnością i zostanie otwarta tuż przed interwencją.

Procedury badania:

Wszyscy uczestnicy zostaną poddani pełnej ocenie przed rozpoczęciem którejkolwiek z opcji leczenia. Ocena ta będzie obejmować:

Szczegółowa historia:

• Historia osobista: w tym pełne imię i nazwisko pacjenta, wiek, stan cywilny, liczba porodów, zawód i miejsce zamieszkania zostaną zapisane.
• Historia menstruacyjna: w tym wiek pierwszej miesiączki, D/C, ilość krwawienia miesiączkowego i związane z nim bolesne miesiączkowanie.
• Historia antykoncepcji: aby wykluczyć inne przyczyny krwawienia z macicy.
• Historia medyczna cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, astmy oskrzelowej, chorób serca, niedokrwistości itp.
• Historia chirurgiczna operacji macicy.
• Historia obecnej choroby ze szczegółową analizą skarg każdej pacjentki, czy to nieprawidłowe krwawienie z macicy, bolesne miesiączkowanie i objawy ucisku w miednicy, takie jak parcie na mocz lub zaparcia.

Badanie lekarskie:

• Badanie ogólne, w tym: puls, ciśnienie krwi, temperatura, wskaźnik masy ciała (BMI), osłuchiwanie płuc i serca oraz ocena cery jako bladość spowodowana niedokrwistością spowodowaną obfitym krwawieniem.
• Badanie jamy brzusznej: oględziny pod kątem blizn, badanie palpacyjne jamy brzusznej pod kątem tkliwości i guzów w jamie brzusznej.
• Badanie miednicy: pełne oburęczne badanie wielkości macicy, ruchomości i wyczuwalnych mięśniaków macicy.

Badania:

• Wyjściowa hemoglobina, hematokryt i grupowanie krwi.
• Chemia krwi: AST, ALT, kreatynina w surowicy i RBS.
• USG przezpochwowe do oceny objętości macicy i lokalizacji mięśniaków, objętości i maksymalnej średnicy. Objętość macicy (wyrażona w centymetrach sześciennych) zostanie obliczona poprzez pomiar maksymalnej długości, przednio-tylnej i poprzecznej średnicy trzonu macicy, przy użyciu formuły oprogramowania urządzenia US do obliczania objętości macicy. Objętości mięśniaków będą mierzone przy użyciu istniejących dwuwymiarowych metod USG. Do określenia lokalizacji mięśniaka zostanie wykorzystany system klasyfikacji FIGO (ryc. 1).

Grupy badawcze:

Pacjenci rekrutowani do tego badania zostaną losowo przydzieleni do jednej z następujących grup badawczych:

1. Grupa A „octan uliprystalu (UA) – grupa fibrostalowa” (n=35):

   Pacjentki z tej grupy będą otrzymywać doustnie octan uliprystalu (Fibristal®) w dawce 5 mg/dobę począwszy od pierwszego dnia krwawienia miesiączkowego i przez 3 miesiące (okres badania).

2. Grupa B „Grupa embolizacji tętnic macicznych (ZEA)” (n=35):

Pacjentki z tej grupy zostaną poddane obustronnej selektywnej embolizacji tętnic macicznych, podczas której przez cewnik zostaną podane cząstki alkoholu poliwinylowego (PVA), a następnie zatyczka z gąbki żelatynowej. Punktem końcowym embolizacji jest uzyskanie statycznej kolumny kontrastu w tętnicy macicznej, z wypełnieniem tylko kikuta po wstrzyknięciu do tętnicy biodrowej wewnętrznej. Uważano, że żelatynowy kapturek z gąbki zarówno dopełnia okluzję tętnicy macicznej, jak i zapobiega wyciąganiu cząstek PVA z tętnicy macicznej przez efekt Venturiego, co skutkowałoby embolizacją niedocelową.

Podejmować właściwe kroki:

Każda pacjentka z obu grup zostanie poddana kontrolnemu badaniu ultrasonograficznemu przezpochwowemu (USG) 3 miesiące po terapii octanem uliprystalu (UA) lub po sesji embolizacji tętnic macicznych (UAE) w celu wykrycia zmniejszenia objętości mięśniaków macicy w porównaniu z ich wartością wyjściową . Aby zmniejszyć zmienność między obserwatorami związaną z obrazowaniem ultrasonograficznym, pomiary będą zawsze wykonywane przez tego samego ultrasonografa.

Każda pacjentka w obu grupach zostanie oceniona klinicznie pod kątem zgłaszanych objawów co najmniej 1 miesiąc przed rozpoczęciem leczenia (stan wyjściowy) i 3 miesiące po terapii octanem uliprystalu (UA) lub po sesji embolizacji tętnic macicznych (UAE). Trwałość zastosowanej linii zabiegowej zostanie sprawdzona podczas kontroli po roku od rozpoczęcia terapii.

Ciężkie krwawienie miesiączkowe związane z mięśniakami macicy (HMB) zostanie ocenione za pomocą obrazkowej karty oceny krwi (ryc. 2). To narzędzie jest samopomocowym wykresem obrazkowym, który uwzględnia liczbę użytych podpasek i tamponów, obecność zakrzepów krwi i epizody krwawienia. Wynik 1-miesięcznej obrazkowej oceny krwi obliczono na podstawie dodania dziennych wyników przez 28 dni. Wynik wyższy niż 100 w ciągu pierwszych 8 dni miesiączki zostanie zdefiniowany jako obfite krwawienie miesiączkowe (HMB).

Subiektywne odczucia ucisku w miednicy, parcia na mocz i zaparcia zostaną odnotowane w uproszczonym kwestionariuszu zawierającym 2 kategorie zdefiniowane jako „nieobecny” i „obecny”. Ocena bólu w wizualnej skali analogowej (VAS) (ryc. 3) zostanie wykorzystana do określenia obecności lub braku bólu miednicy.

Metody statystyczne:

Dane zostaną przeanalizowane przy użyciu analizy zgodnej z zamiarem leczenia (ITT). Według Fishera i wsp. (1990) analiza ITT obejmuje wszystkich zrandomizowanych pacjentów w grupach, do których zostali losowo przydzieleni, niezależnie od spełniania przez nich kryteriów włączenia, niezależnie od faktycznie otrzymanego leczenia i bez względu na późniejsze wycofanie się z leczenia lub odstępstwo od protokołu.

Innymi słowy, analiza ITT obejmuje każdego pacjenta, który jest losowo przydzielany zgodnie z randomizowanym przydziałem leczenia. Ignoruje niezgodność, odstępstwa od protokołu, wycofanie i wszystko, co dzieje się po randomizacji. Analiza ITT jest zwykle opisywana jako „raz zrandomizowana, zawsze analizowana”.

Analiza ITT pozwala uniknąć zbyt optymistycznych szacunków skuteczności jednej z dwóch interwencji wynikających z usunięcia osób nieprzestrzegających zaleceń, przyjmując, że w rzeczywistej praktyce klinicznej prawdopodobnie wystąpią niezgodności i odstępstwa od protokołu.

Skuteczność dwóch interwencji badawczych zostanie porównana przy użyciu ilorazu szans (OR), ryzyka względnego (RR), liczby potrzebnej do leczenia (NNT) i liczby potrzebnej do wyrządzenia szkody (NNH).

Dane będą analizowane przy użyciu IBM© SPSS© Statistics wersja 23 (IBM© Corp., Armonk, NY). Dane liczbowe o rozkładzie normalnym zostaną przedstawione jako średnia i SD, a dane skośne jako mediana i rozstęp międzykwartylowy. Dane jakościowe zostaną przedstawione w postaci liczbowej i procentowej. Dane liczbowe o rozkładzie normalnym zostaną porównane za pomocą testu t dla nieparzystych i danych skośnych za pomocą testu Manna-Whitneya. Dane kategoryczne zostaną porównane przy użyciu testu chi-kwadrat Pearsona lub dokładnego testu Fishera, jeśli to właściwe. Dwustronna wartość p <0,05 zostanie uznana za istotną statystycznie.