Morphine versus kétamine en tant qu'adjuvants dans les blocs paravertébraux (Annie-Dimitr)

Les thoracotomies électives sont généralement pratiquées pour l'ablation de masses pathologiques dans le médiastin, le parenchyme pulmonaire et le système gastro-intestinal supérieur. Elles sont considérées comme des opérations douloureuses, liées à la fois à des douleurs aiguës et chroniques (syndrome douloureux post-thoracotomie), ces dernières durant une durée minimale de 2 mois.

La douleur thoracique post-opératoire est souvent associée à un dysfonctionnement diaphragmatique, qui peut également entraîner une atélectasie et une pneumonie et des complications pulmonaires post-opératoires en général.

Plusieurs techniques ont été essayées afin de minimiser de tels événements. L'analgésie péridurale thoracique, l'analgésie intraveineuse, les blocs intercostaux, l'infiltration locale d'anesthésiques locaux par le chirurgien en font partie.

Les blocs thoraciques paravertébraux sont devenus de plus en plus populaires ces dernières années car ils sont moins susceptibles de provoquer des complications neurologiques que l'analgésie péridurale thoracique. Par ailleurs, les troubles hémorragiques et l'utilisation de médicaments anticoagulants et antithrombotiques, qui sont considérés comme des contre-indications à une procédure péridurale, ne sont pas des contre-indications strictes à la réalisation des blocs paravertébraux, surtout lorsqu'ils sont réalisés sous guidage échographique.

La ropivacaïne et la lévobupivacaïne sont les anesthésiques locaux les plus populaires qui ont été utilisés. De plus, plusieurs adjuvants leur ont été ajoutés afin de renforcer les effets de ces blocs. La dexaméthasone, la morphine, la dexmédétomidine, la clonidine, la kétamine, le sulfate de magnésium en font partie. Les résultats sont variables.

La justification des adjuvants utilisés pour renforcer les effets des anesthésiques locaux est le fait que certains semblent agir directement sur les récepteurs de la moelle épinière et le système nerveux central. L'effet de la morphine sur les cornes dorsales de la moelle épinière a été largement étudié dans le passé. En raison de sa lipophilicité limitée, on suppose que l'administration du médicament spécifique dans l'espace paravertébral pourrait entraîner son transfert et son action sur les cornes dorsales.

D'autre part, l'action de la kétamine semble être en bloquant les récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA) dans la moelle épinière. Il est également considéré comme ayant un effet sur les canaux Ca2+ sensibles au voltage, les récepteurs opioïdes et les récepteurs monoaminergiques. Par conséquent, on considère qu'il affecte globalement la nociception.

Dans l'ensemble, on suppose que la morphine pourrait avoir un effet sur les cornes dorsales de la moelle épinière et la kétamine sur les récepteurs NMDA aux «centres de la douleur supérieurs». On suppose également qu'il y aura un certain degré d'absorption systémique en raison de la riche alimentation vasculaire de la zone spécifique. Les chercheurs visent à comparer les effets de ces deux lorsqu'ils sont utilisés comme adjuvants à l'anesthésique local dans les blocs nerveux paravertébraux réalisés à l'aide d'ultrasons. De plus, un groupe d'anesthésiques locaux sans adjuvant sera également comparé.