Morfiini versus ketamiini adjuvantteina paravertebraalisissa lohkoissa (Annie-Dimitr)

Elektiivisiä torakotomioita tehdään yleensä patologisten massojen poistamiseksi välikarsinasta, keuhkojen parenkyymistä ja ylemmästä maha-suolikanavasta. Niiden katsotaan olevan tuskallisia leikkauksia, jotka liittyvät sekä akuuttiin että krooniseen kipuun (posttorakotomiakipuoireyhtymä), joista jälkimmäinen kestää vähintään 2 kuukautta.

Leikkauksen jälkeinen rintakipu liittyy usein pallean toimintahäiriöön, joka voi myös johtaa atelektaasiin ja keuhkokuumeeseen sekä leikkauksen jälkeisiin keuhkokomplikaatioihin yleensä.

Useita tekniikoita on kokeiltu tällaisten tapahtumien minimoimiseksi. Näitä ovat rintakehän epiduraalikipu, suonensisäinen analgesia, kylkiluiden väliset tukokset, paikallispuudutteiden tunkeutuminen kirurgin toimesta.

Paravertebraaliset rintakehän tukokset ovat tulleet yhä suositummiksi viime vuosina, koska ne aiheuttavat vähemmän todennäköisesti neurologisia komplikaatioita kuin rintakehän epiduraalikivut. Lisäksi verenvuotohäiriöt sekä epiduraalitoimenpiteen vasta-aiheiksi katsottujen antikoagulanttien ja antitromboottisten lääkkeiden käyttö eivät ole tiukkoja vasta-aiheita paravertebraalisten salpausten suorittamisessa, varsinkaan kun ne tehdään ultraääniohjauksessa.

Ropivakaiini ja levobupivakaiini ovat suosituimpia käytettyjä paikallispuudutteita. Lisäksi niihin on lisätty useita adjuvantteja näiden lohkojen vaikutusten tehostamiseksi. Deksametasoni, morfiini, deksmedetomidiini, klonidiini, ketamiini, magnesiumsulfaatti ovat joitakin niistä. Tulokset ovat vaihtelevia.

Paikallispuudutusaineiden vaikutusten tehostamiseen käytettyjen adjuvanttien taustalla on se tosiasia, että jotkin vaikuttavat suoraan selkäytimen reseptoreihin ja keskushermostoon. Morfiinin vaikutusta selkäytimen selkäsarviin on tutkittu laajasti aiemmin. Sen rajoitetun lipofiilisyyden vuoksi oletetaan, että spesifisen lääkkeen antaminen paravertebraaliseen tilaan voisi johtaa sen siirtymiseen ja vaikutukseen selkäsarviin.

Toisaalta ketamiinin vaikutus näyttää tapahtuvan estämällä N-metyyli-D-aspartaatti (NMDA) -reseptorit selkäytimessä. Sen katsotaan myös vaikuttavan jänniteherkkiin Ca2+-kanaviin, opioidireseptoreihin ja monoaminergisiin reseptoreihin. Siksi sen katsotaan yleisesti vaikuttavan nosiceptioniin.

Kaiken kaikkiaan oletetaan, että morfiinilla saattaa olla vaikutusta selkäytimen dorsaalisiin sarviin ja ketamiinilla NMDA-reseptoreihin "korkeammissa kipukeskuksissa". Oletetaan myös, että tietyn alueen runsaan verisuoniston vuoksi tapahtuu jonkinasteista systeemistä imeytymistä. Tutkijat pyrkivät vertailemaan näiden kahden vaikutuksia, kun niitä käytetään adjuvantteina paikallispuudutuksessa ultraäänellä suoritetuissa paravertebraalisissa hermoblokkeissa. Lisäksi verrataan ryhmää paikallispuudutteita ilman adjuvanttia.