Morfine versus ketamine als adjuvantia in paravertebrale blokken (Annie-Dimitr)

Electieve thoracotomieën worden meestal uitgevoerd voor het verwijderen van pathologische massa's in het mediastinum, het longparenchym en het bovenste deel van het maagdarmstelsel. Ze worden beschouwd als pijnlijke operaties, gerelateerd aan zowel acute als chronische pijn (post-thoracotomiepijnsyndroom), waarbij de laatste minimaal 2 maanden aanhoudt.

Postoperatieve thoracale pijn gaat vaak gepaard met disfunctie van het middenrif, wat ook kan leiden tot atelectase en longontsteking en postoperatieve longcomplicaties in het algemeen.

Er zijn verschillende technieken uitgeprobeerd om dergelijke gebeurtenissen te minimaliseren. Thoracale epidurale analgesie, intraveneuze analgesie, intercostale blokkades, lokale infiltratie van lokale anesthetica door de chirurg zijn er enkele van.

Paravertebrale thoracale blokkades zijn de laatste jaren steeds populairder geworden, omdat ze minder snel neurologische complicaties veroorzaken dan thoracale epidurale analgesie. Bovendien zijn bloedingsstoornissen en het gebruik van anticoagulantia en antitrombotische medicatie, die worden beschouwd als contra-indicaties voor een epidurale procedure, geen strikte contra-indicaties voor het uitvoeren van paravertebrale blokkades, vooral wanneer ze worden uitgevoerd onder echografische begeleiding.

Ropivacaïne en Levobupivacaïne zijn de meest populaire lokale anesthetica die zijn gebruikt. Bovendien zijn er verschillende hulpstoffen aan toegevoegd om de effecten van die blokken te versterken. Dexamethason, Morfine, Dexmedetomidine, Clonidine, Ketamine, Magnesiumsulfaat zijn er enkele van. De resultaten zijn wisselend.

De grondgedachte achter adjuvantia die worden gebruikt om de effecten van lokale anesthetica te versterken, is het feit dat sommige rechtstreeks lijken te werken op de receptoren van het ruggenmerg en het centrale zenuwstelsel. Het effect van morfine op de dorsale hoorns van het ruggenmerg is in het verleden uitgebreid bestudeerd. Vanwege zijn beperkte lipofiliciteit wordt aangenomen dat toediening van het specifieke medicijn aan de paravertebrale ruimte kan leiden tot overdracht en werking op de dorsale hoorns.

Aan de andere kant lijkt de werking van ketamine te zijn door N-Methyl-D-Aspartate (NMDA)-receptoren in het ruggenmerg te blokkeren. Er wordt ook aangenomen dat het een effect heeft op spanningsgevoelige Ca2+-kanalen, opioïde receptoren en monoaminerge receptoren. Daarom wordt algemeen aangenomen dat het de nociceptie beïnvloedt.

Over het algemeen wordt aangenomen dat morfine een effect zou kunnen hebben op de dorsale hoorns van het ruggenmerg, en ketamine op NMDA-receptoren bij "hogere pijncentra". Er wordt ook aangenomen dat er een zekere mate van systemische absorptie zal zijn vanwege de rijke vasculaire toevoer van het specifieke gebied. De onderzoekers willen de effecten van die twee vergelijken wanneer ze worden gebruikt als adjuvans voor de lokale verdoving in paravertebrale zenuwblokkades die worden uitgevoerd met behulp van echografie. Verder zal ook een groep lokale anesthetica zonder adjuvans vergeleken worden.