Морфин против кетамина в качестве адъювантов при паравертебральной блокаде (Annie-Dimitr)

Плановые торакотомии обычно выполняются для удаления патологических образований в средостении, паренхиме легких и верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Их относят к болезненным операциям, связанным как с острой, так и с хронической болью (постторакотомный болевой синдром), длительность последней не менее 2 мес.

Послеоперационная торакальная боль часто связана с дисфункцией диафрагмы, что также может привести к ателектазу и пневмонии и вообще к послеоперационным легочным осложнениям.

Было опробовано несколько методов, чтобы свести к минимуму такие события. К ним относятся торакальная эпидуральная анальгезия, внутривенная анальгезия, межреберные блокады, местная инфильтрация хирургом местных анестетиков.

Паравертебральные торакальные блокады в последние годы становятся все более популярными, так как они с меньшей вероятностью вызывают неврологические осложнения, чем торакальная эпидуральная анальгезия. Кроме того, нарушения свертываемости крови, прием антикоагулянтных и антитромботических препаратов, считающиеся противопоказаниями к эпидуральной анестезии, не являются строгими противопоказаниями к выполнению паравертебральных блокад, особенно при проведении их под контролем УЗИ.

Ропивакаин и левобупивакаин являются наиболее популярными местными анестетиками. Более того, к ним было добавлено несколько адъювантов, чтобы усилить действие этих блоков. Среди них дексаметазон, морфин, дексмедетомидин, клонидин, кетамин, сульфат магния. Результаты переменны.

Обоснованием использования адъювантов для усиления действия местных анестетиков является тот факт, что некоторые из них действуют непосредственно на рецепторы спинного мозга и центральную нервную систему. Влияние морфина на задние рога спинного мозга широко изучалось в прошлом. Из-за его ограниченной липофильности предполагается, что введение конкретного препарата в паравертебральное пространство может привести к его переносу и действию на задние рога.

С другой стороны, действие кетамина, по-видимому, заключается в блокировании рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA) в спинном мозге. Считается также, что он оказывает влияние на чувствительные к напряжению Са2+-каналы, опиоидные рецепторы и моноаминергические рецепторы. Поэтому считается, что в целом он влияет на ноцицепцию.

В целом предполагается, что морфин может воздействовать на задние рога спинного мозга, а кетамин — на рецепторы NMDA в «высших центрах боли». Также предполагается, что будет иметь место некоторая степень системной абсорбции из-за богатого кровоснабжения конкретной области. Исследователи стремятся сравнить эффекты этих двух препаратов, когда они используются в качестве адъювантов к местной анестезии при блокаде паравертебральных нервов, выполняемой с помощью ультразвука. Кроме того, будет также сравниваться группа местных анестетиков без адъюванта.