Comparaison de trois techniques chirurgicales hypoabsorbantes pour le traitement de l'obésité morbide de type IV (BAR-3)

L'obésité morbide est la première cause non traumatique de décès dans la population occidentale et elle commence aussi progressivement à toucher les pays en développement. La chirurgie bariatrique donne de meilleurs résultats que les traitements pharmacologiques et les changements de mode de vie, permettant un meilleur contrôle des comorbidités.

Le switch duodénal (DS) s'est avéré être le traitement chirurgical le plus efficace pour l'obésité morbide et ses comorbidités. Cependant, il est peu utilisé en raison de sa complexité technique et du risque de complications à long terme. En 2007, les Drs. Sánchez-Pernaute et Torres ont présenté une version simplifiée de la technique DS : Pontage duodénum-iléal à anastomose unique avec gastrectomie en manchon (SADI-S). SADI-S consiste en une gastrectomie verticale (VG) et une anastomose duodénale-iléale préservant le pylore avec exclusion jéjunale et une anse alimentaire commune totale initialement de 200 cm puis standardisée à 300 cm pour réduire le risque de déficits nutritionnels. Afin de diminuer le temps opératoire et les risques postopératoires une reconstruction oméga est réalisée sans anastomose iléo-iléale. Le SADI-S peut être réalisé soit directement en chirurgie primaire, planifiée en deux temps, soit en chirurgie de révision en cas d'amaigrissement insuffisant ou de reprise de poids après VG. En termes de perte de poids et de résolution des comorbidités, les résultats rapportés par SADI-S sont similaires à ceux rapportés dans les séries DS historiques, mais aucune étude comparative prospective n'a été publiée.

Récemment, une autre technique hypo-absorbante simplifiée a commencé à être largement utilisée : le pontage gastrique à anastomose unique (OPAGP), également appelé mini-gypass gastrique. Il est constitué d'une poche gastrique associée à une anastomose gastro-jéjunale (Billroth II). Il a été initialement décrit par R. Rutledge en 1997 et malgré sa première publication en 2001, ce n'est que récemment qu'il a été approuvé comme technique bariatrique standard. L'OAGBP avec un membre biliopancréatique de 200 cm a montré de bons résultats dans la perte de poids et le contrôle des comorbidités, supérieurs à ceux obtenus par VG et le pontage gastrique proximal de Roux-en-Y (RYGBP) avec un membre biliopancréatique de 50 cm et un membre alimentaire de 150 cm, car il a été démontré dans deux études prospectives randomisées et une méta-analyse récente. Cependant, les résultats de l'OAGB n'ont pas été comparés à d'autres techniques chirurgicales hypoabsorbantes, telles que DS ou SADI-S.

Par rapport au DS, qui a une reconstruction en Y-Roux, SADI-s et OAGBP ont une reconstruction "Billroth II-like" ou oméga. Malgré les avantages potentiels de ces techniques chirurgicales émergentes, le reflux biliaire est le principal enjeu des reconstructions oméga. Dans notre série la plus récemment publiée comprenant 440 patients consécutifs, nous avons rapporté que 1,7 % des patients avaient besoin d'une conversion en DS en raison d'un reflux biliaire symptomatique. Il serait raisonnable de s'attendre à une incidence plus élevée de reflux biliaire dans les techniques de reconstruction oméga qui ne préservent pas la barrière pylorique, comme l'OAGBP. Cependant, certains auteurs affirment qu'avec un membre biliopancréatique de 200 cm, la majeure partie de la bile est réabsorbée par l'intestin avant d'atteindre l'anastomose gastro-jéjunale. Cela minimiserait le reflux biliaire par rapport à la série historique de reconstruction Billroth II après gastrectomie pour pathologie oncologique ou peptique (dans laquelle l'anse biliopancréatique est beaucoup plus courte, généralement autour de 50 cm). Les incidences rapportées de reflux biliaire symptomatique après OAGBP varient entre 0,5 % et 1,5 %, ce qui est comparable à nos résultats SAID-S. Il convient de mentionner que tous les reflux biliaires ne sont pas symptomatiques et que la gastrite biliaire est une affection précancéreuse. A l'heure actuelle, il existe un manque de littérature sur les reflux acides et biliaires après chirurgie bariatrique comparant les 3 techniques de reconstruction digestive : (i) Roux-en-Y avec préservation du pylore (DS), (ii) reconstruction oméga avec préservation du pylore ou "Billroth II-like" (SADI-S) et (iii) reconstruction oméga sans préservations pyloriques ou Billroth II (OAGBP).

Cette étude prospective randomisée vise à comparer le DS conventionnel avec SADI-S et OAGBP. Nous incluons tous les patients obèses morbides avec un IMC ≥ 50 kg/m2 et candidats à un DS direct suivant notre algorithme de traitement. Les critères d'exclusion sont les patients qui ne répondent pas à notre évaluation bariatrique préopératoire pour la chirurgie et ceux qui présentent des contre-indications à la chirurgie hypoabsorbante ou mixte.

L'objectif principal de l'enquête est de comparer le pourcentage d'excès de poids perdu à 2 et 5 ans après les trois interventions chirurgicales différentes. Pour l'étude de l'évolution du poids, les contrôles de routine standardisés postopératoires de la diététique et de la chirurgie générale de notre centre ambulatoire seront utilisés.

En objectif secondaire, le reflux gastro-oesophagien (RGO) sera comparé avant et 2 ans après la chirurgie. Un test des symptômes du RGO, une gastroscopie et une analyse de l'impédance du pH de l'œsophage chez des patients sélectionnés seront utilisés. D'autres objectifs secondaires incluent la comparaison des complications à court terme, des comorbidités métaboliques, du transit intestinal et de la qualité de vie deux ans après l'intervention chirurgicale. De plus, un suivi à moyen et long terme des carences métaboliques et nutritionnelles sera effectué.

Pour l'analyse de la morbidité et de la mortalité, les dossiers médicaux électroniques des patients seront révisés. Les complications postopératoires courtes (jusqu'au 30e jour postopératoire) seront classées selon la classification de Clavien-Dindo. L'évolution des comorbidités sera évaluée selon le protocole de suivi de notre centre avant et annuellement après la chirurgie. Les données seront collectées dans une base de données prospective. L'étude de qualité de vie sera réalisée avec le test SF-12. L'analyse du déficit métabolique et nutritionnel sera réalisée à travers les données analytiques annuelles recueillies lors du suivi des patients selon la pratique clinique courante.