Sammenligning av tre hypoabsorberende kirurgiske teknikker for behandling av type IV sykelig fedme (BAR-3)

Sykelig fedme er den første ikke-traumatiske dødsårsaken i den vestlige befolkningen, og den begynner også gradvis å påvirke utviklingslandene. Fedmekirurgi gir bedre resultater enn farmakologiske behandlinger og livsstilsendringer, og gir bedre kontroll over komorbiditeter.

Duodenal switch (DS) har vist seg å være den mest effektive kirurgiske behandlingen for sykelig overvekt og dens komorbiditeter. Det er imidlertid ikke mye brukt på grunn av dens tekniske kompleksitet og risikoen for langsiktige komplikasjoner. I 2007 ble Drs. Sánchez-Pernaute og Torres introduserte en forenklet versjon av DS-teknikken: Single Anastomosis Duodenum-Ileal bypass with Sleeve gastrectomy (SADI-S). SADI-S består av en vertikal gastrectomy (VG) og en tolvfingertarm-ileal anastomose som bevarer pylorus med jejunal eksklusjon og en total sløyfe med vanlig alimentær opprinnelig på 200 cm og senere standardisert til 300 cm for å redusere risikoen for ernæringsmessige underskudd. For å redusere kirurgisk tid og postoperativ risiko utføres en omega-rekonstruksjon uten en ileo-ileal anastomose. SADI-S kan utføres enten direkte som primærkirurgi, planlagt i to trinn, eller som revisjonskirurgi ved utilstrekkelig vekttap eller vektreduksjon etter VG. Når det gjelder vekttap og komorbiditetsoppløsning, er SADI-S' rapporterte resultater lik de som er rapportert i historiske DS-serier, men ingen prospektive komparative studier er publisert.

Nylig har en annen forenklet hypoabsorberende teknikk begynt å bli mye brukt: den ene anastomose gastrisk bypass (OAGBP), også kalt mini-gastrisk gypass. Den består av en magepose assosiert med en gastro-jejunal anastomose (Billroth II). Den ble opprinnelig beskrevet av R. Rutledge i 1997 og til tross for at den først ble publisert i 2001, har den først nylig blitt godkjent som en standard bariatrisk teknikk. OAGBP med en 200 cm biliopankreatisk lem har vist gode resultater i vekttap og kontroll av komorbiditeter, høyere enn de oppnådd ved VG og proksimal Roux-en-Y gastrisk bypass (RYGBP) med 50 cm biliopankreatisk lem og 150 cm fordøyelseslem, da det har blitt påvist i to prospektive randomiserte studier og en fersk metaanalyse. OAGB-resultatene har imidlertid ikke blitt sammenlignet med andre hypoabsorberende kirurgiske teknikker, som DS eller SADI-S.

I forhold til DS, som har en Y-Roux-rekonstruksjon, har SADI-er og OAGBP en "Billroth II-lignende" eller omega-rekonstruksjon. Til tross for de potensielle fordelene med disse nye kirurgiske teknikkene, er gallerefluks hovedspørsmålet ved omega-rekonstruksjoner. I vår sist publiserte serie inkludert 440 påfølgende pasienter, rapporterte vi at 1,7 % av pasientene trengte konvertering til DS på grunn av symptomatisk gallerefluks. Det vil være rimelig å forvente høyere forekomst av gallerefluks i teknikker med omega-rekonstruksjon som ikke bevarer pylorusbarrieren, slik som OAGBP. Noen forfattere hevder imidlertid at med en biliopankreatisk lem på 200 cm blir mesteparten av gallen reabsorbert av tarmen før den når gastro-jejunal anastomosen. Dette vil minimere gallerefluks sammenlignet med den historiske serien med Billroth II-rekonstruksjon etter gastrectomy for onkologisk eller peptisk sykdom (hvor biliopankreasløkken er mye kortere, vanligvis rundt 50 cm). Rapporterte forekomster av symptomatisk gallerefluks etter OAGBP varierer mellom 0,5 % og 1,5 %, sammenlignet med SAID-S-resultatene våre. Det er verdt å nevne at ikke alle gallereflukser er symptomatiske og at gallegastritt er en premalign tilstand. For tiden er det mangel på litteratur om sure og galle refluks etter fedmekirurgi som sammenligner de 3 fordøyelsesrekonstruksjonsteknikkene: (i) Roux-en-Y med pyloruskonservering (DS), (ii) omega-rekonstruksjon med pyloruskonservering eller "Billroth II-lignende" (SADI-S) og (iii) omega-rekonstruksjon uten pyloriske konserveringer eller Billroth II (OAGBP).

Denne prospektive randomiserte studien tar sikte på å sammenligne konvensjonell DS med SADI-S og OAGBP. Vi inkluderer alle sykelig overvektige pasienter med BMI ≥ 50 kg/m2 og kandidater til en direkte DS etter vår behandlingsalgoritme. Eksklusjonskriterier er pasienter som ikke oppfyller vår preoperative bariatriske vurdering for kirurgi og de med kontraindikasjoner for hypoabsorberende eller blandet kirurgi.

Hovedmålet med undersøkelsen er å sammenligne prosentandelen av overvekt tapt 2 og 5 år etter de tre forskjellige kirurgiske prosedyrene. For studiet av vektevolusjon vil både Dietetics og General Surgery sine postoperative standardiserte rutinekontroller ved vårt poliklinikk bli brukt.

Som et sekundært mål vil gastroøsofageal refluks (GER) bli sammenlignet før og 2 år etter operasjonen. En GERs symptomtest, gastroskopi og en esophageal pH-impedansanalyse hos utvalgte pasienter vil bli brukt. Andre sekundære mål inkluderer sammenligning av kortsiktige komplikasjoner, metabolske komorbiditeter, tarmvaner og livskvalitet to år etter det kirurgiske inngrepet. Videre vil det bli utført en mellomlang og langvarig oppfølging av metabolsk og ernæringsmessig mangel.

For sykelighets- og dødelighetsanalysen vil pasientenes elektroniske sykehistorie bli revidert. Korte postoperative komplikasjoner (opp til 30. postoperative dag) vil bli klassifisert i henhold til Clavien-Dindo klassifisering. Utviklingen av komorbiditeter vil bli evaluert etter vår senteroppfølgingsprotokoll før og årlig etter operasjonen. Data vil bli samlet inn i en potensiell database. Livskvalitetsstudien vil bli utført med SF-12-testen. Den metabolske og ernæringsmessige underskuddsanalysen vil bli utført gjennom de årlige analytiske dataene som samles inn under oppfølging av pasientene i henhold til vanlig klinisk praksis.