Comparación de tres técnicas quirúrgicas hipoabsortivas para el tratamiento de la obesidad mórbida tipo IV (BAR-3)

La obesidad mórbida es la primera causa de muerte no traumática en la población occidental y también está empezando a afectar progresivamente a los países en vías de desarrollo. La cirugía bariátrica proporciona mejores resultados que los tratamientos farmacológicos y los cambios de estilo de vida, otorgando un mejor control de las comorbilidades.

El cruce duodenal (SD) ha demostrado ser el tratamiento quirúrgico más efectivo para la obesidad mórbida y sus comorbilidades. Sin embargo, no es muy utilizado debido a su complejidad técnica y al riesgo de complicaciones a largo plazo. En 2007 los Dres. Sánchez-Pernaute y Torres introdujeron una versión simplificada de la técnica DS: Bypass duodeno-ileal de anastomosis única con gastrectomía en manga (SADI-S). El SADI-S consiste en una gastrectomía vertical (VG) y una anastomosis duodeno-ileal preservando el píloro con exclusión yeyunal y un asa total común-alimentaria originalmente de 200 cm y luego estandarizada a 300 cm para reducir el riesgo de déficits nutricionales. Para disminuir el tiempo quirúrgico y los riesgos postoperatorios se realiza una reconstrucción en omega sin anastomosis ileo-ileal. SADI-S se puede realizar directamente como cirugía primaria, planificada en dos etapas, o como cirugía de revisión en caso de pérdida de peso insuficiente o recuperación de peso después de VG. En términos de pérdida de peso y resolución de la comorbilidad, los resultados informados por SADI-S son similares a los informados en series históricas de SD, pero no se han publicado estudios prospectivos comparativos.

Recientemente, otra técnica hipoabsortiva simplificada ha comenzado a ser ampliamente utilizada: el bypass gástrico de una anastomosis (OAGBP), también llamado mini-gypass gástrico. Consiste en un reservorio gástrico asociado a una anastomosis gastroyeyunal (Billroth II). Fue descrita inicialmente por R. Rutledge en 1997 y, a pesar de que su primera publicación fue en 2001, solo recientemente ha sido aprobada como técnica bariátrica estándar. El PAGA con rama biliopancreática de 200 cm ha mostrado buenos resultados en pérdida de peso y control de comorbilidades, superiores a los logrados por VG y bypass gástrico en Y de Roux proximal (BGYR) con rama biliopancreática de 50 cm y rama alimentaria de 150 cm, ya que se ha demostrado en dos estudios prospectivos aleatorizados y un metanálisis reciente. Sin embargo, los resultados de la OAGB no han sido comparados con otras técnicas quirúrgicas hipoabsortivas, como DS o SADI-S.

En comparación con el DS, que tiene una reconstrucción Y-Roux, los SADI-s y OAGBP tienen una reconstrucción tipo "Billroth II-like" u omega. A pesar de las ventajas potenciales de estas técnicas quirúrgicas emergentes, el reflujo biliar es el problema principal de las reconstrucciones omega. En nuestra serie publicada más recientemente que incluye 440 pacientes consecutivos, informamos que el 1,7% de los pacientes requirieron conversión a SD debido al reflujo biliar sintomático. Sería razonable esperar una mayor incidencia de reflujo biliar en técnicas con reconstrucción omega que no preservan la barrera pilórica, como la OAGBP. Sin embargo, algunos autores afirman que con un asa biliopancreática de 200 cm la mayor parte de la bilis es reabsorbida por el intestino antes de llegar a la anastomosis gastroyeyunal. Esto minimizaría el reflujo biliar en comparación con la serie histórica de reconstrucción Billroth II tras gastrectomía por enfermedad oncológica o péptica (en la que el asa biliopancreática es mucho más corta, generalmente en torno a los 50 cm). Las incidencias informadas de reflujo biliar sintomático después de OAGBP varían entre 0,5 % y 1,5 %, comparables con nuestros resultados SAID-S. Cabe mencionar que no todos los reflujos biliares son sintomáticos y que la gastritis biliar es una condición premaligna. En la actualidad, existe escasez de literatura sobre reflujo ácido y biliar tras cirugía bariátrica comparando las 3 técnicas de reconstrucción digestiva: (i) Roux-en-Y con preservación pilórica (DS), (ii) reconstrucción omega con preservación pilórica o "Billroth II-like" (SADI-S) y (iii) reconstrucción omega sin preservación pilórica o Billroth II (OAGBP).

Este estudio prospectivo aleatorizado tiene como objetivo comparar DS convencional con SADI-S y OAGBP. Incluimos a todos los pacientes con obesidad mórbida con IMC ≥ 50 kg/m2 y candidatos a SD directo siguiendo nuestro algoritmo de tratamiento. Los criterios de exclusión son pacientes que no cumplan con nuestra evaluación bariátrica preoperatoria para cirugía y aquellos con contraindicaciones para cirugía hipoabsortiva o mixta.

El objetivo principal de la investigación es comparar el porcentaje de exceso de peso perdido a los 2 y 5 años de los tres diferentes procedimientos quirúrgicos. Para el estudio de la evolución ponderal se utilizarán los controles rutinarios postoperatorios estandarizados tanto de Dietética como de Cirugía General en nuestro centro ambulatorio.

Como objetivo secundario se comparará el reflujo gastroesofágico (RGE) antes y 2 años después de la cirugía. Se empleará una prueba de síntomas de RGE, gastroscopia y un análisis de pH-impedancia esofágica en pacientes seleccionados. Otros objetivos secundarios incluyen la comparación de complicaciones a corto plazo, comorbilidades metabólicas, hábito intestinal y calidad de vida a los dos años del procedimiento quirúrgico. Además, se realizará un seguimiento a medio y largo plazo de las deficiencias metabólicas y nutricionales.

Para el análisis de morbimortalidad se revisará la historia clínica electrónica de los pacientes. Las complicaciones postoperatorias cortas (hasta el día 30 postoperatorio) se clasificarán según la clasificación de Clavien-Dindo. La evolución de las comorbilidades se evaluará siguiendo el protocolo de seguimiento de nuestro centro antes y después de la cirugía anualmente. Los datos se recogerán en una base de datos prospectiva. El estudio de calidad de vida se realizará con el test SF-12. El análisis del déficit metabólico y nutricional se realizará a través de los datos analíticos anuales recogidos durante el seguimiento de los pacientes según la práctica clínica habitual.