Vergleich von drei hypoabsortiven Operationstechniken zur Behandlung von krankhafter Adipositas vom Typ IV (BAR-3)

Morbide Adipositas ist die erste nicht-traumatische Todesursache in der westlichen Bevölkerung und beginnt zunehmend auch die Entwicklungsländer zu betreffen. Adipositaschirurgie liefert bessere Ergebnisse als pharmakologische Behandlungen und Änderungen des Lebensstils und ermöglicht eine bessere Kontrolle von Komorbiditäten.

Duodenal Switch (DS) hat sich als die effektivste chirurgische Behandlung für krankhafte Adipositas und ihre Komorbiditäten erwiesen. Aufgrund ihrer technischen Komplexität und des Risikos von Langzeitkomplikationen findet sie jedoch keine breite Anwendung. 2007 Dr. Sánchez-Pernaute und Torres stellten eine vereinfachte Version der DS-Technik vor: Single Anastomosis Duodenum-Ileal Bypass with Sleeve Gastrectomy (SADI-S). SADI-S besteht aus einer vertikalen Gastrektomie (VG) und einer pyloruserhaltenden Duodenum-Ileum-Anastomose mit Ausschluss des Jejunums und einer gemeinsamen gemeinsamen Ernährungsschleife von ursprünglich 200 cm und später auf 300 cm standardisiert, um das Risiko von Ernährungsdefiziten zu reduzieren. Um die Operationszeit und das postoperative Risiko zu verringern, wird eine Omega-Rekonstruktion ohne ileo-ileale Anastomose durchgeführt. SADI-S kann entweder direkt als primäre Operation, geplant in zwei Phasen, oder als Revisionsoperation bei unzureichender Gewichtsabnahme oder Gewichtszunahme nach VG durchgeführt werden. In Bezug auf Gewichtsverlust und Komorbiditätsauflösung ähneln die von SADI-S gemeldeten Ergebnisse denen, die in historischen DS-Serien berichtet wurden, es wurden jedoch keine prospektiven Vergleichsstudien veröffentlicht.

Vor kurzem wurde eine andere vereinfachte hypoabsorptive Technik weit verbreitet eingesetzt: der Magenbypass mit einer Anastomose (OGBP), auch Mini-Gastric Gypass genannt. Es besteht aus einem Magenbeutel, der mit einer gastrojejunalen Anastomose verbunden ist (Billroth II). Es wurde erstmals 1997 von R. Rutledge beschrieben und trotz seiner ersten Veröffentlichung im Jahr 2001 wurde es erst kürzlich als bariatrische Standardtechnik zugelassen. OAGBP mit einem 200 cm langen biliopankreatischen Glied hat gute Ergebnisse bei der Gewichtsabnahme und der Kontrolle von Komorbiditäten gezeigt, die höher sind als die von VG und proximalem Roux-en-Y-Magenbypass (RYGBP) mit 50 cm langen biliopankreatischen Glied und 150 cm langen alimentären Glied wurde in zwei prospektiv randomisierten Studien und einer kürzlich durchgeführten Metaanalyse nachgewiesen. Die OAGB-Ergebnisse wurden jedoch nicht mit anderen hypoabsorptiven Operationstechniken wie DS oder SADI-S verglichen.

Im Vergleich zum DS, das eine Y-Roux-Rekonstruktion hat, haben SADI-s und OAGBP eine "Billroth II-ähnliche" oder Omega-Rekonstruktion. Trotz der potenziellen Vorteile dieser aufkommenden Operationstechniken ist der Gallenrückfluss das Hauptproblem bei Omega-Rekonstruktionen. In unserer zuletzt veröffentlichten Serie mit 440 konsekutiven Patienten berichteten wir, dass 1,7 % der Patienten aufgrund eines symptomatischen Gallenrückflusses auf DS umgestellt werden mussten. Es wäre vernünftig, eine höhere Inzidenz von Gallenreflux bei Techniken mit Omega-Rekonstruktion zu erwarten, die die Pylorusbarriere nicht erhalten, wie z. B. OAGBP. Einige Autoren behaupten jedoch, dass bei einem 200 cm langen biliopankreatischen Glied der größte Teil der Galle vom Darm reabsorbiert wird, bevor sie die gastrojejunale Anastomose erreicht. Dies würde den Gallenrückfluss im Vergleich zur historischen Serie der Billroth-II-Rekonstruktion nach Gastrektomie bei onkologischen oder peptischen Erkrankungen (bei der die biliopankreatische Schleife viel kürzer ist, im Allgemeinen etwa 50 cm) minimieren. Die berichteten Inzidenzen von symptomatischem Gallenreflux nach OAGBP variieren zwischen 0,5 % und 1,5 %, vergleichbar mit unseren SAID-S-Ergebnissen. Es ist erwähnenswert, dass nicht alle Gallenrückflüsse symptomatisch sind und dass die biliäre Gastritis eine Präkanzerose ist. Gegenwärtig fehlt es an Literatur zum Säure- und Gallenreflux nach Adipositaschirurgie, die die 3 Techniken der Verdauungsrekonstruktion vergleicht: (i) Roux-en-Y mit Pyloruserhaltung (DS), (ii) Omega-Rekonstruktion mit Pyloruserhaltung oder "Billroth II-like" (SADI-S) und (iii) Omega-Rekonstruktion ohne Pyloruserhaltung oder Billroth II (OGBP).

Diese prospektiv randomisierte Studie zielt darauf ab, herkömmliches DS mit SADI-S und OGBP zu vergleichen. Wir schließen alle krankhaft adipösen Patienten mit einem BMI ≥ 50 kg/m2 und Kandidaten für einen direkten DS nach unserem Behandlungsalgorithmus ein. Ausschlusskriterien sind Patienten, die unsere präoperative bariatrische Beurteilung für eine Operation nicht erfüllen, und solche mit Kontraindikationen für eine hypoabsorptive oder gemischte Operation.

Das Hauptziel der Untersuchung ist es, den prozentualen Gewichtsverlust nach 2 und 5 Jahren nach den drei verschiedenen chirurgischen Eingriffen zu vergleichen. Für die Untersuchung der Gewichtsentwicklung werden sowohl die postoperativen standardisierten Routinekontrollen der Diätetik als auch der allgemeinen Chirurgie in unserem ambulanten Zentrum verwendet.

Als sekundäres Ziel wird der gastroösophageale Reflux (GER) vor und 2 Jahre nach der Operation verglichen. Bei ausgewählten Patienten werden ein GER-Symptomtest, eine Magenspiegelung und eine Ösophagus-pH-Impedanzanalyse durchgeführt. Weitere sekundäre Ziele sind der Vergleich von kurzfristigen Komplikationen, metabolischen Komorbiditäten, Stuhlgewohnheiten und Lebensqualität zwei Jahre nach dem chirurgischen Eingriff. Darüber hinaus wird eine mittel- und langfristige Nachverfolgung von Stoffwechsel- und Ernährungsdefiziten durchgeführt.

Für die Morbiditäts- und Mortalitätsanalyse wird die elektronische Anamnese der Patienten überarbeitet. Kurze postoperative Komplikationen (bis zum 30. postoperativen Tag) werden nach der Clavien-Dindo-Klassifikation klassifiziert. Die Entwicklung der Komorbiditäten wird gemäß unserem Nachsorgeprotokoll des Zentrums vor und jährlich nach der Operation bewertet. Die Daten werden in einer prospektiven Datenbank erhoben. Die Lebensqualitätsstudie wird mit dem SF-12-Test durchgeführt. Die Analyse des Stoffwechsel- und Ernährungsdefizits wird anhand der jährlichen Analysedaten durchgeführt, die während der Nachsorge der Patienten gemäß der üblichen klinischen Praxis erhoben werden.