Vergelijking van drie hypoabsortieve chirurgische technieken voor de behandeling van type IV morbide obesitas (BAR-3)

Morbide obesitas is de eerste niet-traumatische doodsoorzaak onder de westerse bevolking en begint ook geleidelijk de ontwikkelingslanden te treffen. Bariatrische chirurgie levert betere resultaten op dan farmacologische behandelingen en veranderingen in levensstijl, waardoor comorbiditeiten beter onder controle kunnen worden gehouden.

Duodenal switch (DS) is de meest effectieve chirurgische behandeling gebleken voor morbide obesitas en zijn comorbiditeiten. Het wordt echter niet veel gebruikt vanwege de technische complexiteit en het risico op complicaties op de lange termijn. In 2007 drs. Sánchez-Pernaute en Torres introduceerden een vereenvoudigde versie van de DS-techniek: Single Anastomosis Duodenum-Ileal bypass with Sleeve gastrectomy (SADI-S). SADI-S bestaat uit een verticale gastrectomie (VG) en een duodenum-ileale anastomose met behoud van de pylorus met jejunale uitsluiting en een totale gemeenschappelijke voedingslus van oorspronkelijk 200 cm en later gestandaardiseerd tot 300 cm om het risico op voedingstekorten te verminderen. Om de chirurgische tijd en postoperatieve risico's te verminderen, wordt een omega-reconstructie uitgevoerd zonder een ileo-ileale anastomose. SADI-S kan ofwel direct worden uitgevoerd als primaire operatie, gepland in twee fasen, of als revisiechirurgie in geval van onvoldoende gewichtsverlies of gewichtstoename na VG. In termen van gewichtsverlies en het oplossen van comorbiditeit zijn de gerapporteerde resultaten van SADI-S vergelijkbaar met die gerapporteerd in historische DS-series, maar er zijn geen prospectieve vergelijkende onderzoeken gepubliceerd.

Onlangs is een andere vereenvoudigde hypo-absorptieve techniek op grote schaal gebruikt: de ene anastomose gastric bypass (OAGBP), ook wel mini-gastric gypass genoemd. Het bestaat uit een maagzak geassocieerd met een gastro-jejunale anastomose (Billroth II). Het werd voor het eerst beschreven door R. Rutledge in 1997 en ondanks de eerste publicatie in 2001, is het pas onlangs goedgekeurd als een standaard bariatrische techniek. OAGBP met een biliopancreatische ledemaat van 200 cm heeft goede resultaten laten zien op het gebied van gewichtsverlies en beheersing van comorbiditeit, hoger dan die bereikt door VG en proximale Roux-en-Y gastric bypass (RYGBP) met biliopancreatische ledemaat van 50 cm en voedingsledemaat van 150 cm, aangezien het is aangetoond in twee prospectieve gerandomiseerde studies en een recente meta-analyse. De OAGB-resultaten zijn echter niet vergeleken met andere hypo-absorberende chirurgische technieken, zoals DS of SADI-S.

In vergelijking met de DS, die een Y-Roux-reconstructie heeft, hebben SADI-s en OAGBP een "Billroth II-achtige" of omega-reconstructie. Ondanks de potentiële voordelen van deze opkomende chirurgische technieken, is galterugvloeiing het belangrijkste probleem van omega-reconstructies. In onze meest recent gepubliceerde serie met 440 opeenvolgende patiënten, rapporteerden we dat 1,7% van de patiënten conversie naar DS nodig had vanwege symptomatische galreflux. Het zou redelijk zijn om een ​​hogere incidentie van galreflux te verwachten bij technieken met omega-reconstructie die de pylorusbarrière niet behouden, zoals OAGBP. Sommige auteurs beweren echter dat bij een biliopancreatische ledemaat van 200 cm het grootste deel van de gal door de darm wordt geresorbeerd voordat het de gastro-jejunale anastomose bereikt. Dit zou galreflux minimaliseren in vergelijking met de historische reeks van Billroth II-reconstructies na gastrectomie voor oncologische of peptische aandoeningen (waarbij de biliopancreatische lus veel korter is, meestal ongeveer 50 cm). Gerapporteerde incidenties van symptomatische galreflux na OAGBP variëren tussen 0,5% en 1,5%, vergelijkbaar met onze SAID-S-resultaten. Het is vermeldenswaard dat niet alle galrefluxen symptomatisch zijn en dat galgastritis een premaligne aandoening is. Op dit moment is er een gebrek aan literatuur over zure en galreflux na bariatrische chirurgie waarin de 3 spijsverteringsreconstructietechnieken worden vergeleken: (i) Roux-en-Y met pylorusbehoud (DS), (ii) omega-reconstructie met pylorusbehoud of "Billroth II-achtige" (SADI-S) en (iii) omega-reconstructie zonder pylorische conservering of Billroth II (OAGBP).

Deze prospectieve gerandomiseerde studie heeft tot doel conventionele DS te vergelijken met SADI-S en OAGBP. We includeren alle patiënten met morbide obesitas met een BMI ≥ 50 kg/m2 en kandidaten voor een directe DS volgens ons behandelingsalgoritme. Uitsluitingscriteria zijn patiënten die niet voldoen aan onze preoperatieve bariatrische beoordeling voor chirurgie en patiënten met contra-indicaties voor hypo-absorberende of gemengde chirurgie.

Het hoofddoel van het onderzoek is het vergelijken van het percentage verloren overtollig gewicht 2 en 5 jaar na de drie verschillende chirurgische ingrepen. Voor de studie van de gewichtsevolutie zullen zowel de postoperatieve gestandaardiseerde routinecontroles van de diëtetiek als de algemene chirurgie in ons polikliniekcentrum worden gebruikt.

Als secundair doel zal gastro-oesofageale reflux (GER) vergeleken worden voor en 2 jaar na de operatie. Een GER-symptomentest, gastroscopie en een oesofageale pH-impedantieanalyse bij geselecteerde patiënten zullen worden gebruikt. Andere secundaire doelstellingen zijn de vergelijking van kortetermijncomplicaties, metabole comorbiditeiten, stoelgang en kwaliteit van leven twee jaar na de chirurgische ingreep. Bovendien zal een follow-up op middellange en lange termijn van metabolische en voedingstekorten worden uitgevoerd.

Voor de morbiditeits- en mortaliteitsanalyse zullen de elektronische anamnesegegevens van de patiënten worden herzien. Korte postoperatieve complicaties (tot 30e postoperatieve dag) worden geclassificeerd volgens de Clavien-Dindo-classificatie. De evolutie van comorbiditeit zal worden geëvalueerd volgens ons follow-upprotocol van het centrum voor en jaarlijks na de operatie. Gegevens zullen worden verzameld in een prospectieve database. Het kwaliteit-van-leven-onderzoek wordt uitgevoerd met de SF-12-test. De analyse van metabole en voedingstekorten zal worden uitgevoerd aan de hand van de jaarlijkse analytische gegevens die worden verzameld tijdens de follow-up van de patiënten volgens de gangbare klinische praktijk.