Porovnání tří hypoabsortivních chirurgických technik pro léčbu morbidní obezity typu IV (BAR-3)

Morbidní obezita je první netraumatickou příčinou úmrtí v západní populaci a postupně začíná postihovat i rozvojové země. Bariatrická chirurgie poskytuje lepší výsledky než farmakologická léčba a změny životního stylu a poskytuje lepší kontrolu komorbidit.

Duodenální spínač (DS) se ukázal jako nejúčinnější chirurgická léčba morbidní obezity a jejích komorbidit. Pro technickou náročnost a riziko dlouhodobých komplikací se však příliš nepoužívá. V roce 2007 Dr. Sánchez-Pernaute a Torres představili zjednodušenou verzi techniky DS: Single Anastomosis Duodenum-Ileal bypass with Sleeve gastrectomy (SADI-S). SADI-S sestává z vertikální gastrektomie (VG) a duodenálně-ileální anastomózy se zachováním pyloru s exkluzí jejuna a celkovou common-alimentární kličkou původně 200 cm a později standardizovanou na 300 cm pro snížení rizika nutričního deficitu. Aby se zkrátil operační čas a pooperační rizika, provádí se rekonstrukce omega bez ileo-ileální anastomózy. SADI-S lze provést buď přímo jako primární operaci, plánovanou ve dvou fázích, nebo jako revizní operaci při nedostatečném úbytku hmotnosti nebo opětovném nabrání hmotnosti po VG. Pokud jde o úbytek hmotnosti a vyřešení komorbidity, hlášené výsledky SADI-S jsou podobné výsledkům uváděným v historických sériích DS, ale nebyly publikovány žádné prospektivní srovnávací studie.

V poslední době se začala široce využívat další zjednodušená hypoabsorpční technika: jeden anastomózní bypass žaludku (OAGBP), nazývaný také minigastrický gypass. Skládá se z žaludečního vaku spojeného s gastro-jejunální anastomózou (Billroth II). Původně ji popsal R. Rutledge v roce 1997 a přestože byla poprvé publikována v roce 2001, teprve nedávno byla schválena jako standardní bariatrická technika. OAGBP s 200 cm biliopankreatickou končetinou prokázala dobré výsledky při hubnutí a kontrole komorbidit, vyšší než ty, kterých bylo dosaženo pomocí VG a proximálního Roux-en-Y gastrického bypassu (RYGBP) s 50 cm biliopankreatickou končetinou a 150 cm alimentární končetinou, protože byla prokázána ve dvou prospektivních randomizovaných studiích a nedávné metaanalýze. Výsledky OAGB však nebyly srovnávány s jinými hypoabsorpčními chirurgickými technikami, jako je DS nebo SADI-S.

Ve srovnání s DS, který má rekonstrukci Y-Roux, SADI-s a OAGBP mají rekonstrukci podobnou Billroth II nebo omega. Navzdory potenciálním výhodám těchto nově vznikajících chirurgických technik je reflux žluči hlavním problémem omega rekonstrukcí. V naší nejnovější publikované sérii zahrnující 440 po sobě jdoucích pacientů jsme uvedli, že 1,7 % pacientů vyžadovalo konverzi na DS kvůli symptomatickému refluxu žluči. Bylo by rozumné očekávat vyšší výskyt refluxu žluči u technik s rekonstrukcí omega, které nezachovávají pylorickou bariéru, jako je OAGBP. Někteří autoři však tvrdí, že u 200 cm dlouhé biliopankreatické končetiny je většina žluči reabsorbována střevem dříve, než dosáhne gastro-jejunální anastomózy. To by minimalizovalo reflux žluči ve srovnání s historickou sérií rekonstrukcí Billroth II po gastrektomii pro onkologické nebo peptické onemocnění (u nichž je biliopankreatická klička mnohem kratší, obecně kolem 50 cm). Hlášená incidence symptomatického refluxu žluči po OAGBP se pohybuje mezi 0,5 % a 1,5 %, což je srovnatelné s našimi výsledky SAID-S. Stojí za zmínku, že ne všechny refluxy žluči jsou symptomatické a že biliární gastritida je premaligní stav. V současné době chybí literatura o kyselém a žlučovém refluxu po bariatrické chirurgii, která by srovnávala 3 techniky rekonstrukce trávicího traktu: (i) Roux-en-Y se zachováním pyloru (DS), (ii) rekonstrukce omega se zachováním pyloru nebo „Billroth II-like" (SADI-S) a (iii) rekonstrukce omega bez pylorických konzervací nebo Billroth II (OAGBP).

Tato prospektivní randomizovaná studie si klade za cíl porovnat konvenční DS se SADI-S a OAGBP. Zahrnujeme všechny morbidně obézní pacienty s BMI ≥ 50 kg/m2 a kandidáty na přímý DS podle našeho léčebného algoritmu. Kritéria pro vyloučení jsou pacienti, kteří nesplňují naše předoperační bariatrické hodnocení pro operaci, a pacienti s kontraindikací pro hypoabsorpční nebo smíšenou operaci.

Hlavním cílem výzkumu je porovnat procento ztráty nadváhy za 2 a 5 let po třech různých chirurgických zákrocích. Pro studium vývoje hmotnosti budou použity standardní pooperační rutinní kontroly jak dietetiky, tak všeobecné chirurgie v našem ambulantním centru.

Jako sekundární cíl bude porovnán gastroezofageální reflux (GER) před operací a 2 roky po operaci. U vybraných pacientů bude použit test symptomů GER, gastroskopie a jícnová pH-impedanční analýza. Mezi další sekundární cíle patří srovnání krátkodobých komplikací, metabolických komorbidit, střevního návyku a kvality života dva roky po chirurgickém výkonu. Dále bude provedeno střednědobé a dlouhodobé sledování metabolického a nutričního deficitu.

Pro analýzu morbidity a mortality budou revidovány elektronické záznamy o anamnéze pacientů. Krátké pooperační komplikace (do 30. pooperačního dne) budou klasifikovány podle klasifikace Clavien-Dindo. Vývoj komorbidit bude hodnocen podle protokolu sledování našeho centra před operací a každoročně po operaci. Data budou shromažďována v potenciální databázi. Studie kvality života bude provedena pomocí testu SF-12. Analýza metabolického a nutričního deficitu bude prováděna prostřednictvím ročních analytických dat shromážděných během sledování pacientů podle běžné klinické praxe.