Confronto di tre tecniche chirurgiche ipoassorbenti per il trattamento dell'obesità patologica di tipo IV (BAR-3)

L'obesità patologica è la prima causa di morte non traumatica nella popolazione occidentale e sta progressivamente interessando anche i Paesi in via di sviluppo. La chirurgia bariatrica fornisce risultati migliori rispetto ai trattamenti farmacologici e ai cambiamenti dello stile di vita, garantendo un migliore controllo delle comorbilità.

L'interruttore duodenale (DS) ha dimostrato di essere il trattamento chirurgico più efficace per l'obesità patologica e le sue comorbilità. Tuttavia, non è ampiamente utilizzato a causa della sua complessità tecnica e del rischio di complicanze a lungo termine. Nel 2007 i dott. Sánchez-Pernaute e Torres hanno introdotto una versione semplificata della tecnica DS: Single Anastomosis Duodenum-Ileal bypass with Sleeve gastrectomia (SADI-S). SADI-S consiste in una gastrectomia verticale (VG) e un'anastomosi duodeno-ileale preservando il piloro con esclusione del digiuno e un'ansa comune-alimentare totale originariamente di 200 cm e successivamente standardizzata a 300 cm per ridurre il rischio di deficit nutrizionali. Per diminuire i tempi chirurgici ei rischi postoperatori viene eseguita una ricostruzione omega senza anastomosi ileo-ileale. SADI-S può essere eseguito sia direttamente come chirurgia primaria, pianificata in due fasi, sia come chirurgia di revisione in caso di perdita di peso insufficiente o recupero di peso dopo VG. In termini di perdita di peso e risoluzione delle comorbidità, i risultati riportati da SADI-S sono simili a quelli riportati nelle serie storiche DS, ma non sono stati pubblicati studi comparativi prospettici.

Recentemente, un'altra tecnica ipoassorbitiva semplificata ha iniziato ad essere largamente utilizzata: l'unico bypass gastrico per anastomosi (OAGBP), chiamato anche minigipasso gastrico. Consiste in una sacca gastrica associata ad una anastomosi gastro-digiunale (Billroth II). È stata inizialmente descritta da R. Rutledge nel 1997 e nonostante la sua prima pubblicazione sia stata nel 2001, solo recentemente è stata approvata come tecnica bariatrica standard. L'OAGBP con un arto biliopancreatico di 200 cm ha mostrato buoni risultati nella perdita di peso e nel controllo delle comorbilità, superiori a quelli ottenuti da VG e bypass gastrico prossimale Roux-en-Y (RYGBP) con arto biliopancreatico di 50 cm e arto alimentare di 150 cm, in quanto è stato dimostrato in due studi prospettici randomizzati e in una recente metanalisi. Tuttavia, i risultati dell'OAGB non sono stati confrontati con altre tecniche chirurgiche ipoassorbenti, come DS o SADI-S.

Rispetto al DS, che ha una ricostruzione Y-Roux, SADI-s e OAGBP hanno una ricostruzione "simile a Billroth II" o omega. Nonostante i potenziali vantaggi di queste tecniche chirurgiche emergenti, il reflusso biliare è il problema principale delle ricostruzioni con omega. Nella nostra serie pubblicata più di recente comprendente 440 pazienti consecutivi, abbiamo riportato che l'1,7% dei pazienti ha richiesto la conversione a DS a causa di reflusso biliare sintomatico. Sarebbe ragionevole aspettarsi una maggiore incidenza di reflusso biliare nelle tecniche con ricostruzione di omega che non preservano la barriera pilorica, come OAGBP. Tuttavia, alcuni autori affermano che con un arto biliopancreatico di 200 cm la maggior parte della bile viene riassorbita dall'intestino prima di raggiungere l'anastomosi gastro-digiunale. Ciò ridurrebbe al minimo il reflusso biliare rispetto alla serie storica di ricostruzione Billroth II dopo gastrectomia per malattia oncologica o peptica (in cui l'ansa biliopancreatica è molto più corta, generalmente intorno ai 50 cm). Le incidenze riportate di reflusso biliare sintomatico dopo OAGBP variano tra lo 0,5% e l'1,5%, paragonabili ai nostri risultati SAID-S. Vale la pena ricordare che non tutti i reflussi biliari sono sintomatici e che la gastrite biliare è una condizione precancerosa. Allo stato attuale, manca una letteratura sul reflusso acido e biliare dopo chirurgia bariatrica che confronti le 3 tecniche di ricostruzione digestiva: (i) Roux-en-Y con conservazione del piloro (DS), (ii) ricostruzione omega con conservazione del piloro o "Billroth II-like" (SADI-S) e (iii) ricostruzione omega senza conservazioni piloriche o Billroth II (OAGBP).

Questo studio prospettico randomizzato mira a confrontare il DS convenzionale con SADI-S e OAGBP. Includiamo tutti i pazienti patologicamente obesi con BMI ≥ 50 kg/m2 e candidati a una DS direttamente seguendo il nostro algoritmo di trattamento. I criteri di esclusione sono i pazienti che non soddisfano la nostra valutazione bariatrica preoperatoria per la chirurgia e quelli con controindicazioni per la chirurgia ipoassorbente o mista.

L'obiettivo principale dell'indagine è quello di confrontare la percentuale di peso in eccesso perso a 2 e 5 anni dopo le tre diverse procedure chirurgiche. Per lo studio dell'evoluzione del peso verranno utilizzati controlli di routine postoperatori standardizzati sia di Dietetica che di Chirurgia Generale presso il nostro ambulatorio.

Come obiettivo secondario, verrà confrontato il reflusso gastroesofageo (GER) prima e 2 anni dopo l'intervento chirurgico. Verranno impiegati un test dei sintomi di GER, una gastroscopia e un'analisi dell'impedenza del pH esofageo in pazienti selezionati. Altri obiettivi secondari includono il confronto tra complicanze a breve termine, comorbidità metaboliche, abitudini intestinali e qualità della vita a due anni dall'intervento chirurgico. Inoltre, verrà eseguito un follow-up a medio e lungo termine del deficit metabolico e nutrizionale.

Per l'analisi di morbilità e mortalità, verranno riviste le cartelle cliniche elettroniche dei pazienti. Le complicanze postoperatorie brevi (fino al 30° giorno postoperatorio) saranno classificate secondo la classificazione di Clavien-Dindo. L'evoluzione delle comorbilità sarà valutata seguendo il protocollo di follow-up del nostro centro prima e annualmente dopo l'intervento. I dati saranno raccolti in un database prospettico. Lo studio sulla qualità della vita sarà effettuato con il test SF-12. L'analisi del deficit metabolico e nutrizionale sarà effettuata attraverso i dati analitici annuali raccolti durante il follow-up dei pazienti secondo la comune pratica clinica.